农村卫生制度以健康保障制度为核心，而农村健康保障制度目前以合作医疗制度为重点。改革20多年来，我国城乡二元差距在健康保障制度方面不仅没有缩小而且越拉越大。固然，经济差距必然导致收入差距乃至保障差距。但从制度的角度看，“一国两制”式的城乡制度差异是导致城乡健康保障乃至健康差距的主要原因。

    一、 农村卫生制度的“缺位”与“缺陷”

    农村合作医疗制度在创办之初主要包括合作医疗和统筹医疗两种形式。由于在集体经济时期，农民手中几乎没有剩余，所以合作医疗的主要形式自然是统筹医疗。新中国成立后特别是在合作化时期，合作医疗制度进一步发展成为由集体公益金支付主要部分、农民个人支付小部分，共同分担疾病风险的社区医疗保健制度。到20世纪70年代，农村合作医疗制度与三级医疗保健网、赤脚医生一起成为农村医疗的“三大法宝”。从建国初至改革初，“第一次卫生革命”的成功，使中国农村的合作医疗制度被世行专家称为“最理想的健康投资选择”而享誉世界。实际上，是制度保障和政府财政保障双重作用，对农村人口在低收入水平下健康状况的改善起到了决定性作用。

    然而经济体制改革以来，在缺乏公共支持和“城市偏向”的市场化改革推动下，中国农村的合作医疗制度纷纷解体。1997年以来，无论是继续坚持还是努力恢复，全国实行合作医疗的行政村由过去的90%以上的覆盖率下降至10%左右的低迷状态，即便是如此低的合作医疗覆盖率还掩盖着随办随垮、浮夸虚报等问题，绝大多数农村人口失去了任何形式的社会健康保障。^[1] 而目前我国的社会医疗保险由于构建于城乡社会分割的基础之上，实质上保护的只是具有城市户口又在正规部门就业的从业人员及其家庭。广大乡村人口和在城市务工经商的乡村迁移人口都被排斥在外。

    就新型农村合作医疗看，一方面受到参保人群规模微小难以分散风险的限制，另一方面还遭遇管理复杂、行政成本较高、公信度较差、农民支付意愿较低等困难，直到目前，其可持续性依然还是一个尚未解决的难题。更值得注意的是，由于农村合作医疗服从属地原则，因而远远不能满足工业化城市化对促进和保护劳动力流动的需求。同时，目前无论继续坚持或恢复了的合作医疗还是正在试点推行的新型合作医疗，公共支持的“缺位”与制度设计“缺陷”使其难以根本解决农村居民的健康保障问题，从而消除健康贫困，实现健康公平。

     1，公共支持不够，资金筹集不足

    首先，农村改革以来，合作医疗赖以支持的集体经济不复存在，许多县乡财政、集体收入锐减，甚至相当一部分村负债累累，提取集体公益金的筹资方式失去了存在的经济基础。其次，国家没有明确的筹资政策，只是靠地方政府以行政手段推进，而各级财政对合作医疗从来没有明确的支出项目，并且在财政分权体制下合作医疗的资金筹集是一种后续性的财政转移支付或补贴，制度自身设计存在技术缺陷，弱化了政府责任。第三，目前农民自愿筹资是建立合作医疗基金的主要经济来源。由于合作医疗缺乏抵御大病风险的能力，加上在许多经济欠发达地区，农民经济拮据，缴费困难，农民的意愿不强。第四，本来政府和集体经济的筹集资金可起到诱导和补贴作用，以吸引更多的农民参保，但地方投入难以及时到位，影响合作医疗的持续发展。

    2，国家政策不统一，体制政策相冲突

    首先，经济体制改革以来，合作医疗由国家政策变成了自主决策的地方政策。合作医疗的“地方化”不仅失去了国家政策的“强制性”威力，加上地方、部门之间的利益分割和对立，使合作医疗的坚持或恢复失去了动力。90年代后期，为减轻农民负担，国家取消了“合作医疗”收费项目，这一政策与国家支持发展合作医疗的政策相冲突，影响了合作医疗的发展。其次，在分权财政体制下，“政府如果不先出钱，我也不放心先出钱”，合作基金的筹集形成了各级政府及其与农民的博弈，使资金的筹集机制存在不确定性制度缺陷，也使政府的公共财政作用缺乏制度保证而难以发挥应有功效。第三，卫生改革不到位，医疗机构分类管理改革未发挥作用，“医药分业”改革夭折，使合作医疗缺乏应有的物质和群众基础，严重影响卫生服务的可及性。第四，卫生行政职能转变不到位，合作医疗管理制度缺乏规范性、稳定性和高效性，影响合作医疗政策的实施。

    3，监管体制不完善，制度运行缺乏信任基础

    在合作医疗的制度运行中，缺乏民主高效的管理和社会监督，使合作医疗的监管完全由政府和医疗部门负责。由于监管体制不完善，干部素质差，在一些地区或政府部门存在吃喝浪费、贪污腐败、挪用或挥霍合作款项现象；一些地区的医疗部门“垄断服务”，降低了合作基金的使用效率。不仅如此，一些地区还存在“干部吃西药，大夫吃好药，农民吃草药”的现象，使合作医疗的运行缺乏信任基础。

    4，制度设计有缺陷，政策落实存在问题

    首先，合作医疗制度不仅不能适应目前农村疾病模式的变化，也难以满足“同层次、低需求”，更难以向“多层次、高需求”转变，使合作医疗制度存在适应性难题。其次，合作医疗是“互助共济制度”而非基本医疗社会保障制度，不仅难以提高农民抗疾病风险的能力，更难以解决因病致贫或返贫问题，因而难以提高农民健康投资的积极性。第三，一些试图恢复合作医疗的县市存在一哄而起、急功近利现象，缺乏对当地居民卫生状况的调查研究以及合作医疗信息指标的掌握，无法根据当地的实际情况对筹资水平和补偿比例制定科学标准，影响合作基金的安全运行。

    5，卫生体系不健全，制度运行缺乏载体和基础。

    目前，不仅城乡、地区卫生资源配置差距悬殊，而且现有的农村卫生资源配置也极不合理，一是按照行政区划设置的卫生服务网点，存在网点配置不当、实际业务不足，甚至可有可无问题，不能适应居民卫生服务需求；二是县乡卫生体系机构重叠、人员臃肿，卫生资源短缺和浪费并存；三是改革前“重预防、轻医疗”的公共卫生体系基本瘫痪，而现行的“重医疗、轻预防”的卫生服务体系严重滞后。如果不打破体制限制，不重新配置城乡卫生资源，合作医疗的运行缺乏载体和基础。

    二、农村卫生制度难保健康公平

    经济体制改革以来，农村健康保障制度的“缺位”与“缺陷”不仅使农村公共卫生服务的可及性降低，并且医疗费用的日益增长和直接付费制也使农民基本医疗的可得性降低，城乡、地区乃至阶层健康差距扩大，健康公平问题突出。 　

    1，卫生服务城乡差距过大。就卫生经费的利用看，从1998-2002年，农村人均卫生总费用仅为全国的60%，不到城市人均水平的30%。按人口计算，占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生总费用，而且呈逐年下降趋势。从1998-2003年，政府对农村卫生机构的投入占财政支出比重由1.02%下降为0.69%；农村人均卫生事业费绝对值虽然有所增长，而同期全国和城市人均卫生事业费分别为农村的2倍和5倍 ^[2]。就社会健康保障制度看，目前，在城镇居民享有不同程度社会健康保障的同时，农村居民得到某种程度健康保障的人口只有15%，即有85%左右的农村居民成了毫无社会健康保障的自费医疗群体。^[3] 全国历年的妇幼卫生监测结果显示，上世纪90年代以来，城乡地区在新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率以及孕产妇死亡率等方面均呈较大差距，仅2001年间，农村地区的上述4个指标分别是城市地区的2.3倍以上。家庭健康询问调查，农村儿童低体重发生率和生长发育迟缓率是城市的4.6倍和7.1倍。在贫困地区，六成以上的儿童没有进行健康体格检查，五成孕妇没有进行过产前检查和产后。上世纪90年代以来，农村一些主要健康指标改善幅度明显趋缓或停滞，一些地区出现下降趋势，表明农民的健康状况出现了一定程度的恶化。目前，城市健康水平已接近发达国家，平均寿命超过73岁；而在一些经济较为落后的农村，健康水平属不发达国家类型。^[4]

    2，农村卫生服务地区差距扩大。由于我国的卫生事业费主要取决于地方的经济与财政实力，不同地区卫生费用差距悬殊。相应地，西部农村基本医疗保健的可及性、安全卫生饮用水以及婴儿死亡率、孕产妇死亡率等公共卫生指标明显低或高于东部沿海发达地区。从居民个人平均医疗保健支出来看，各省的经济差距有多大，居民个人的平均医疗保健支出的差距就有多大，因此不同地区尤其东西部省份农村居民的健康差距自然更大，如西南、西北9省孕产妇平均死亡率高达全国平均水平的2.8倍。^[5]  　

    3，农村基本卫生服务的可及性与可得性下降。在多数农村合作医疗体系纷纷解体，而新型卫生服务体系尚未建立的同时，不仅农村卫生服务市场混乱，而且农村居民收入低、增幅慢，又必须自费承担医疗保健支出，农村居民特别是贫困人口基本卫生服务的可得性很低。1998年，因为经济原因没有就诊的城乡患者即未就诊率达30%以上，而在农村这个比例达65%以上，而且越是贫困地区，这个比例自然更多。同期，因病住院而病未痊愈提前出院的在城市占35.66%，在贫困农村达80%以上。^[3]近年来，农村两周患病因经济困难未治疗者的比例接近四成；由于医疗费用的增幅大于居民收入，三成人因病致贫。据调查，城乡居民的两周就诊率从1993年的17%下降到13.4%，无医保者就诊率剧降至8.6%。^[4]

    4，农村公共卫生服务严重缺位。财政分权以来，农村公共卫生费用随县、乡两级财政的逐步拮据而恶化，促使县乡政府把卫生筹资的主要责任转嫁给卫生机构，实质上把难题交给了失控的医药市场。这种缺乏公共支持的市场化使全国大部分农村特别是贫困地区，公共卫生服务不仅供给不足，而且几乎完全市场化。就疾病预防来看，疾病预防属于公共卫生服务，提供这些服务所必需的经费是公共财政的责任。 由于疾病预防项目的公共投资不足，公共卫生服务越来越多地依赖于收费，以至于一些西部农村的基本医疗保健服务指标难以企及国家规划的最低限标准。 　

    5，农村卫生服务改革绩效差，效率低。在农村，一方面，改革前“重预防、轻医疗”的公共卫生体系基本瘫痪；另一方面，现行的“重医疗、轻预防”的卫生服务体系无论是在运行理念、管理制度、体制改革，还是政府投入上严重滞后。同时，农村卫生服务财政资金的供给与农民的需求不相匹配。政府卫生资金几乎全部分配给县乡两级卫生机构，而在农村地区近60％的门诊服务消费是由村卫生室或私人诊所提供的，只有25％是由乡/镇卫生院提供，县乡卫生机构的利用率低并且逐步下降。^[6]因此，在农户未就诊率、未住院率较高的同时，乡镇卫生院大量的人员、设备闲置浪费，有限的卫生资源得不到有效的利用，使全国接近70%的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。另外，中央政府自1996年以来，多次提出并制定了重建农村公共卫生体系以及建立和发展农村合作医疗制度的相应政策，但迄今为止，尚未形成一种适合农村发展需要的卫生体系和合作医疗模式，改革绩效差。

    三、农村卫生制度与健康贫困

    在缺乏基本健康保障制度的前提下，社会收入状况的差距，决定了卫生服务利用的差距，相应地决定了健康水平差距，并由此形成收入状况差距。因此，社会贫困与人们健康状况之间存在耦合共生关系，使贫病恶性循环。

    依据人力资本理论，人力资本的形成，是在人类自身的生产和再生产过程中通过相应的投资形成的。人类自身的生产又是以教育培训为主要手段、以医疗卫生作为生理养护条件或社会健康保障措施而进行的一种投入产生出活动。在人力资本的构成中惟有其中的健康存量，决定着个人能够花费在所有生产与获利行为上的全部时间。卫生服务即健康投资不仅延长了人类的平均寿命，增加了人力资本总量，延长了人力资本发挥价值的时间，使教育投资有利可图，而且增强了人们的体质，使人类所拥有的由天赋和身体发育所形成的内在能力增强。所以，个人生产和获利能力的大小，在一定程度上决定或受制了健康投资的大小，而健康投资最重要的投资指标是卫生服务投入。尽管健康投入由诸多产品、服务和时间组成，而卫生服务尤其是医疗服务投入一直被视为最重要的健康投资指标，原因在于医疗服务是人们通常应对或化解健康风险的最直接的手段。由于卫生服务作用在于降低公共健康风险，类似国防一样具有明显的外部性，故而毫无争议地被视为纯公共产品。因此，无论在理论还是实践中，人们总要强调政府在医疗卫生服务和健康保障领域所采取的公共支持，例如，通过财政手段投资于公共卫生项目、运用法规和政策调节市场，以及援助贫困群体、卫生监督和执法制度等等。这一类政策手段，归根结底是为了防范全体国民可能遭遇到的健康风险。相形之下，政府投资健康保险计划和医疗救济项目的理由，在于减轻疾病损失带给患者的收入打击风险，或者说是为了熨平患者家庭的消费支出。这样做的结果从经济角度看是防止人力资本退化，保护全社会的人力资源；从社会层面观察，是减少卫生资源分配的不平等，增强社会凝聚力。因此，各国卫生服务包括临床医疗服务和公共卫生服务两大子系统。临床医疗服务是人们通常应对或化解健康风险的最直接手段，保证每个人在必要时都有机会和能力得到基本临床医疗服务是保护、提高和维护一国人力资本存量的基本要求。公共卫生服务的主要任务是保证民众健康水平的不断提高和公共卫生环境的不断改善。所以，无论如何市场化的国家，均以基本健康保障制度为导向，实现公共卫生服务与基本医疗服务广泛的可及性，从而减少乃至消灭贫困，促进社会经济的发展。一些发展经济学家还采用中国案例特别强调，发展中国家政府通过收入再分配和投资基础教育和基本医疗服务，不仅能够增强全体劳动者的基本能力从而减少贫困，而且还由于人力资源的普遍发展而带来经济增长。在经济全球化的趋势中，特定国家和地区劳动者的整体受教育程度和健康状况，不仅成为吸引物资资本投资的重要因素，而且还决定着国家和地区的市场竞争力。这一切，赋予健康投资以更大的外部性。当然，健康投资的意义并不仅仅是经济的。良好的健康标志着良好的生活质量，它本身就应该作为一个发展的目标。  

    所以，卫生服务既是一种消费，同时又是一种投资。卫生服务的消费从而健康状态的维护或改善，通过增加工作时间、提高工作效率、获得工作机会等方式增加了人力资本积累，而其投资的收益即是疾病损失的避免、收入的增加和个人福利的改进。收入的增加又能反过来促进健康水平的提高和健康投入的增加，从而使健康与福利之间形成良性循环关系。相反，健康水平低下使人们丧失了人力资本投资的能力和改善自身境遇的机会，造成了收入的减少和贫困的发生，后者又进一步制约着人们健康水平的提高，最终形成了健康水平低下——人力资本投资不足——贫困——健康水平再度恶化的循环。所以，健康水平低既是贫困发生的原因，也是贫困导致的后果，这即“健康贫困”。健康贫困实际上是一种机会的丧失和能力的剥夺，即由于支付能力不足所导致的参与和利用卫生服务机会的丧失，以及由此所造成的健康水平下降所导致的参与经济活动的能力的剥夺，从而带来收入的减少和贫困的发生或加剧。而事实上，“土地本身并不是使人贫穷的主要因素，而人的能力和素质却是决定贫富的关键”。^[7]

    近年来，农村居民不仅收入低，增幅缓，而且卫生服务费用的快速增长抑制了农民医疗保健的需求，再加上农村公共卫生投入不足，大多数农村缺乏健康保障制度，使农村居民卫生支出占总支出的比重越来越高。从1990年到1999年，农民平均纯收入增长了2.2倍，而同期卫生部门统计的每人次平均门诊费和住院费分别增长了6.2倍和5.1倍。农民得到卫生服务的水平远远低于城镇居民，但其疾病风险却相当于城镇居民的17—30陪。^[8]于是，有病不治—“小病抗，大病拖”成了农民的理性选择。农村健康保障缺失的直接后果是，近年来农村人口尤其贫困人口缺乏对基本卫生服务的支付和利用能力，严重影响了农村居民健康水平和人力资本质量的提高，而“贫”与“病”的“硬性”联系，不仅使部分农民失去了维持生活和再生产的基础，而且也正在顽强地抵消着政府扶贫减贫的努力。据调查，农民因病返贫、因病致贫的占农村贫困户的平均比例达22%，是中小城市该比例的一倍以上，在部分省份达50%以上，疾病负担已成为农村致贫的第二大原因。^[3]所以，农村健康保障制度的缺失，实际上等于提高了农民卫生服务的支付价格，降低了农村卫生服务福利，提高了疾病负担和风险，形成反贫困或扶贫的重要障碍。

    结语

    实证和案例研究表明，分级财政体制背景下的卫生改革和城镇职工医疗保险改革之后，社会医疗保险方的弱小以及农村患者的直接支付费用，已经导致医疗保险覆盖率的下降，再加之扭曲的医疗服务价格，引起医疗成本的快速上升。这种状况将削弱我国在卫生领域内已取得的成绩，将会继续扩大城市人口和农村人口之间以及不同社会经济特征人群之间健康的差距。特别值得注意的是，确保健康机会平等的政府公共政策的弱化是造成卫生问题的主要制度性因素，也就是说社会公共支出的财政分权改革将恶化基本服务可及性的不公平，导致贫困地区对地方公共设施，例如安全饮用水供应、卫生设施中国公共卫生筹资改革的一个很重要的特征是政府对公共卫生预算支持的下降。由于分权到地方（县或以下），各个地方根据本地的需要和支付能力对医疗卫生投资，不同健康状况和经济状况地区的卫生投人不同，导致健康状况差距的加大。世界银行1997年的一份报告指出，财政分权对中国农村地区的卫生保健产生了不良的影响，尤其破坏了贫困地区医疗卫生系统的生存能力。
     卫生制度是最重要的卫生资源，也是目前农村最稀缺的卫生资源。制度的公平与效率决定卫生服务的公平与效率，而卫生服务的公平与效率决定健康公平，并影响收入分配。目前，农村卫生保障制度的“缺位”与“缺陷”是我国农村健康与贫困问题耦合共生的根本性制度原因。农村卫生的根本变革决定与卫生制度的根本变革。如果国家没有决心和能力解决农村的健康保障问题，在现行的制度下，农村居民的健康问题还会加剧。固然提高农民收入是促使农民健康投资的根本措施，然而，政府的制度保障与财政保障对农村人口在低收入水平下健康状况的改善起着决定性作用。因此，政府介入农村健康保障范围之大小、政策分配力度的强弱、效率的高低以及公平性对农村健康保障制度的建立，从而城乡健康公平的实现乃至农村反贫困具有决定性意义。

    主要参考文献

[1]王延中.如何保障农民的健康[J].经济研究参考，2002（35）

[2]赵郁馨.农村卫生投入与费用研究[J].卫生经济研究，2004(3)

[3]卫生部.国家卫生服务研究：1998年第二次国家卫生服务调查分析报告[R].人民卫生出版社,1999.

[4]卫生部.第三次国家卫生服务调查结果[R].人民日报 2004-12-06

[5] 胡鞍钢.中国卫生改革的战略选择[Z].中国卫生改革与发展战略高层研讨会,2000.

[6]黄佩华，等. 国家发展与地方财政［M］. 北京：中信出版社，2003.

[7]. 西奥多·W·舒尔茨.论人力资本投资[M].北京经济学院出版社，1990

[8] 王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J]. 比较，2003(7)