当前，我国农村扶贫进入了一个新阶段。本文从健康经济学的角度，主要就农村健康保障制度与反贫困问题试作理论探讨，以期引起关注。

    一、农村健康保障问题                                     

    从建国初至改革初，“第一次卫生革命”的成功，使我国农村卫生事业取得了巨大的成就，也使中国农村的合作医疗制度被世行专家称为“最理想的健康投资选择”而享誉世界。实际上，是制度保障和政府财政保障的双重作用，对农村人口在低收入水平下健康状况的改善起到了决定性作用。然而，自改革以来，农村合作医疗制度逐渐解体。到1997年，无论是继续坚持还是努力恢复，全国实行合作医疗的行政村由过去90%以上的覆盖率下降至10%左右的低迷状态，绝大多数农村人口失去了任何形式的社会健康保障。随着城乡卫生资源配置差距的不断扩大，城乡人口健康差距也不断扩大，不仅健康公平问题突出，而且农村居民的一些健康指标出现了恶化倾向。

    1．就社会健康保障制度看，目前，全国农村居民得到某种形式健康保障（包括合作医疗、商业医疗保险等）的人口只有15%，即有85%左右的农村居民成了毫无社会健康保障的自费医疗群体。^[1] 相应地，农村婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率等都大大高于城市水平。

    2．就卫生经费的利用看，从1998-2002年，农村人均卫生总费用仅

    为全国的60%，不到城市人均水平的30%。按人口计算，占全国人口2/3的农村居民只拥有不到1/4的卫生总费用，而且呈逐年下降趋势。从1998-2003年，政府对农村卫生机构的投入占财政支出比重由1.02%下降为0.69%；虽然农村人均卫生事业费绝对值有所增长，而同期全国和城市人均卫生事业费分别为农村的2倍和5倍。^[2]由于农村卫生投入严重不足，全国县级以下公共卫生机构只有1/3仍在较为正常地运转，其它或正在瓦解或已经垮台。

    3．就农村居民的支付能力看，改革20多年来，政府预算和社会卫生支出占卫生总费用的比重持续下降，相应地，居民个人卫生支出的比重由1980年的23%提高到2000年的60.6%^[3]。在1989-2001年间，农村居民人均收入增幅为393%，而同期门诊费和住院费分别增长了965%和998%，是农村居民收入增幅的两倍多。2001年，城镇居民的可支配收入是农村居民纯收入的2.9倍，还要享受国家补贴的医疗保障等福利，而农村居民收入低缓，又必须自费承担医疗保障，^[4]城乡卫生保健的不公平可见一斑。

    4．就卫生服务质量看，农村医护人员专业素质低，医疗设备简陋，医疗条件差，医疗事故频发，同时，农村地区还是伪劣医药产品的主要市场。以安徽省肥西县为例，1999年卫生部对该县的调查发现，全县村级医疗点中约40%以上无执业许可证，从业人员中约45%没有专业学历。该县董岗乡13家村卫生室均没有高压灭菌设备，没有紫外线灯管；抽检的14份消毒标本，竟有12份有致病菌生长；抽检的24种药品中，不合格的有6个批次，还有一些来路不明。^[5]

    5．就卫生支出占总支出的比重看，由于农村居民收入低缓，卫生费用增长较快，农村居民卫生支出占总支出的比重越来越高。1998年，因为经济原因没有就诊的农村患者即未就诊率达65%以上，而且越是贫困地区，这个比例自然更多。同期，因病住院而病未痊愈提前出院的在贫困农村达80%以上。农民因病返贫、因病致贫的占农村贫困户的平均比例达22%，是中小城市该比例的一倍以上，在部分省份达50%以上^[6]。

    6. 不同地区农村健康保障差距有增无减。由于当前我国的卫生事业费主要取决于地方的经济与财政实力，不同地区卫生费用差距扩大实属必然。如2001年，中国卫生事业费最高的北京每千人口病床数是最低的贵州的4.21倍，而且这个差距在1992年的上海与广西之间只有3.1倍，呈扩大趋势。^[4] 实际上，各省的经济差距有多大，居民个人平均医疗保健支出的差距就有多大，不同地区尤其东西部省份农村居民的健康差距自然更大。如西南、西北9省孕产妇平均死亡率高达全国平均水平的2.8倍。^[7]

    而且，随着社会经济的发展，还会有许多因素影响农村的健康保障问题。首先，随着市场经济的建立和经济全球化，农民面临的市场风险和收入风险增大；其次，现代社会使疾病的外部性不断加强；第三，农村社会人口老龄化所带来的医护压力日趋严重；第四，新型农村合作医疗还处于试点阶段；最后，农村卫生服务市场混乱，不断加剧着农民疾病负担。

    二、建立健全健康保障制度是反贫困的必然要求

    在缺乏基本健康保障制度的前提下，社会收入状况的差距，决定了卫生服务利用的差距，相应地决定了健康水平差距，并由此决定了收入状况差距，形成了一种循环。由于社会贫困与健康状况之间存在着耦合共生关系，使贫病恶性循环，因此，疾病和健康状况的恶化不仅导致贫困，也是摆脱贫困的重要障碍。所以，建立社会基本健康保障制度是健康公平从而收入分配公平乃至反贫困的重要措施。

    1．从人力资本理论看，人力资本就其实体形态来说，是活的人力所拥有的体力、健康、经验、知识和技能及其它精神存量的总称，并能够在未来的经济活动中给行为主体带来收益。而人力资本的形成，是在人类自身的生产和再生产过程中通过相应的投资而形成的。人类自身的生产又是以教育培训为主要手段、以医疗卫生作为生理养护条件或社会健康保障措施而进行的一种投入产出活动。在人力资本的构成中惟有其中的健康存量，决定着个人能够花费在所有生产与获利行为上的全部时间。健康投资不仅延长了人类的平均寿命，增加了人力资本总量，延长了人力资本发挥价值的时间，而且增强了人们的体质，使人类所拥有的由天赋和身体发育所形成的内在能力增强。所以，个人生产和获利能力的大小，在一定程度上决定或受制了健康投资的大小。基本健康保障制度作为一种公共健康投资，其作用不仅仅在于防范全体国民可能遭遇的公共健康风险，实现基本健康公平，而且还在于保护和提高全社会的人力资源，从而提高收入分配的公平度与资源利用效率。所以无论如何市场化的国家，均以基本健康保障制度为导向，以增强全体劳动者的基本生产能力，从而减少乃至消灭贫困，促进社会经济发展。

    2．从可持续发展观看，社会健康保障制度是可持续发展的安全网。可持续发展观是人类新的发展思想体系。《21世纪议程》全面论述了人类健康与可持续发展的关系，将“保护和增进人类健康”和建立“基本保健系统”作为可持续发展的重要目标。可持续发展观认为人的健康与经济状况有着密切的联系。一方面，贫困恶化了人们的生活质量，造成健康水平下降，另一方面，人体健康状况的恶化加重了贫困化程度，是消除贫困的羁绊。《人类发展报告1994》曾对贫困与可持续发展作了深刻论述，强调“通过改善穷人的医疗保健、教育和营养状况，从而重新调整对穷人的资源配置”。可持续发展观认为“投资以减少穷人的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分，” ^[8]并认为：建立人人可以享受的健康保障体系，使所有成员获得生存发展的基本健康服务，是可持续发展的制度保障和基本社会条件。

    3．从农村卫生服务效益看，建立农村健康保障制度有利于农村卫生资源配置效益的提高，从而有利于农村居民健康指数的提高与反贫困。众所周知，在我国80%的卫生资源主要集中在城市医院的同时，城市卫生资源的利用效率低，闲置浪费严重。如我国县及县以上医院的病床使用率已从1990年的80.9%下降到1999年的59.8%。^[9] 与此同时，我国农村卫生资源缺乏，且不足以应对公共服务和基本医疗服务的需要，使农村卫生服务效益的提高受到严重制约。因此，在卫生筹资难以大幅度提高情况下，建立农村健康保障制度，不仅能使整个社会卫生资源配置获得最大收益，而且能够提高整个社会卫生服务水平与健康水平及公平性。另一方面，由于农村居民收入低缓，对维持生命健康所愿意支付的价格低，而一旦患病尤其重病，农民卫生支出占总支出比重远远高于城镇居民。 所以，建立农村健康保障制度，实际上等于降低农民支付卫生服务的价格，提高农村卫生服务福利与效率，降低了疾病风险，是反贫困或扶贫的重要选择。

    4．从我国卫生事业发展的机遇和挑战看，建立农村健康保障是社会发展的紧迫要求。目前，我国社会经济发展正处于历史性转折期，社会居民尤其农村居民承载的生存与健康压力较大，同时，我国卫生体系也暴露出诸多不适应症，如卫生体制滞后，不适应市场经济体制要求；卫生服务“重治疗、轻预防”，不能满足居民尤其农村居民预防保健需要；健康保障制度与健康公平问题突出，城乡健康与收入差距巨大；政府职能与卫生服务市场发展的要求不相适应等。因此，大力开展卫生改革，统筹城乡卫生发展，建立一体化健康保障制度，不仅有助于我国居民尤其农村居民从生存条件上消除贫困的根源，促进经济社会发展，而且有助于促进社会尤其农村社会的安定、进步与城镇化。社会健康保障制度，是“人人享有卫生保健”的制度保障，是人人平等生存的基本条件，也是维系社会公平与安定的重要基础设施，更是我国社会发展的迫切要求与基本内涵。

    三、建立农村基本健康保障制度的政策取向

    “土地本身并不是使人贫穷的主要因素，而人的能力和素质却是决定贫富的关键”。^[10] 农村居民本来在人力教育资本方面较低下，如果再失去人力健康资本存量，农村尤其落后地区的发展令人倍感担忧。

    1．树立公共健康投资理念，是建立农村健康保障制度的前提。在我国，长期以来错误地把公共卫生支出看作是一种福利性消费支出，而非人力资本或健康投资，因而随着改革的深化，削减卫生支出成为必然。另一方面，中国改革具有明显的城乡“一国两治”特征，这是导致城乡居民收入与卫生服务水平差距悬殊的根本性制度原因。如果国家没有决心和能力解决农村的健康保障问题，在现行的“制度缺陷”下，农村居民的健康保障问题还会加剧。显然，政府介入农村健康保障制度范围之大小、再分配力度的强弱对农村健康保障制度的建立具有决定性影响。因此，观念更新是前提，公共支持是根本，积极探索和落实农村健康保障制度的设计与支持是政府应有的责任。

    2．重建农村医疗卫生体系，是建立农村健康保障制度的基础。在我国城乡卫生资源配置差距悬殊的情况下，一方面，改革前“重预防、轻医疗”的农村公共卫生体系基本瘫痪，另一方面，现行的“重医疗、轻预防”的卫生服务体系无论是在资源条件、运行理念、管理制度、体制改革，还是政府投入上严重滞后。如果不能在设施、人员、资金、制度和计划等方面实现农村卫生体系的重构，以加快农村卫生改革步伐、健全农村卫生服务网络、改善农村卫生资源配置、增强农村卫生服务力量，农村健康保障制度的重建是不可能或低效的。

    3．“公共优先，兼顾效率”是建立农村健康保障制度的最基本准则。为全体公民提供最基本的健康保障，使其达到最好的健康水平，并使卫生资源在所有人群中公平分配，是任何国家健康保障制度建设的目标。 诚然，经济发展水平是社会健康保障制度建立的基础，但在现阶段，我国完全可以将作为健康保障制度核心的基本医疗保障，以实现全覆盖作为其最大目标，至于保障的具体标准、层次、形式、重点可以灵活多样。此后随经济社会的发展，再考虑保障水平等问题。

    4．政府职能转变与市场机制的有效结合是建立农村健康保障制度的根本途径。长期以来，政府在卫生政策理念与工具选择上，过分依赖医疗服务的直接提供与卫生设施的集中控制，而对政府支配的资金、信息和规章制度工具的利用太少，存在政府失灵。实际上政府的重要职能不是“办医”而是“管医”，保护卫生服务消费者、保障公共卫生服务与基本医疗服务公平供给和救助社会弱势群体，才是政府责任所在。另一方面，目前我国的卫生服务体制尚不适应市场经济体制要求，制约着卫生服务效能的发挥。因此，如何将政府职能转变与市场机制有效结合起来，是建立农村健康保障制度的必然研究课题。

    5．建立稳定的筹资机制，是建立农村健康保障制度的必然选择。目前，我国农村地区实行全民医疗保险或全面恢复合作医疗制度是不现实的。政府的卫生政策理应在健康公平与效率兼顾之间寻找平衡点，而这一点应当是建立符合各地实际的混合型健康保障体系。目前，从公共筹资看，政府在卫生筹资如贫困人群医疗覆盖、健康保障制度与公共卫生服务中的作用太小，这也是导致农村卫生服务可及性下降的主要制度性原因。从新型合作医疗看，政府筹资是一种后续性财政补贴，难以保证筹资的稳定性和真正效率。因此，建立稳定的多元化的筹资机制，明确各方面的筹资责任，是建立农村健康保障制度应当的必然选择。

参考文献：

[1]卫生部.国家卫生服务研究：1998年第二次国家卫生服务调查分析报告[R].人民卫生出版社,1999.

[2]赵郁馨.农村卫生投入与费用研究[J].卫生经济研究， 2004(3)：3-6

[3]卫生年鉴编委会.中国卫生年鉴[D].人民卫生出版社, 2001.

[4]王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J].比较，2003(7)；4-7

[5]张奇林.关于农村医疗保障的历史思考与政策建议[J].卫生经济研究，2002（11）：6-9

[6] 卫生部.1998中国卫生统计提要[Z]，人民卫生出版社，1999.

 [7]胡鞍钢，等.中国卫生改革的战略选择[J],中国国情分析研究报告，第66期.

[8]联合国国家与发展大会.21世纪议程[M].中国环境科学出版社,1993.

[9]胡善联.卫生经济学[M]，第105页，复旦大学出版社，2003

[10]西奥多·W·舒尔茨.论人力资本投资[M].北京经济学院出版社，1990