既要更好地为百姓提供医疗服务，又不能牺牲医生合理利益和阻碍卫生事业发展

    最近，由于医疗费用的快速上升，有舆论一再提起并高度评价计划经济时期的医疗保障体制，从而勾起了人们对过去岁月的怀念。其论断言，只要恢复以至普及过去的公费医疗（包括劳保医疗），现在的“看病贵，看病难”就能迎刃而解。问题似乎并非那么简单。

    医疗资源如何筹集和分配，世界上有多种模式。就其主要特征，可分为两大极端类型：一种完全由市场解决，一种完全由国家包下来。现在世界上纯粹采取其中一种办法的越来越少，大多数国家采取了两者相互结合、相互补充、并行不悖的体制。

    由于医疗卫生具有很强的外部性，完全由市场运作，会有明显的缺陷。任何一个负责任的政府，都非常重视疾病控制和基础生命科学的研究。例如，天花、小儿麻痹症等传染病的绝迹，心脑血管病、糖尿病等非传染病的群体预防和2003年中国抗击突发的SARS，没有政府足够的投入和统一高效的部署，是做不到的。所以，医疗卫生中的疾病控制和基础生命科学研究作为公共品，毫无疑问必须由政府提供。这是社会达成的广泛共识。另外，低收入者因为患病可能会陷入苦难，因此许多国家都设置了程度不同的保险机制，为那些无力支付医疗费用的家庭和个人提供救助。

    这几年是历史上中国卫生事业发展的最好时期。现在，方方面面都抱怨“看病难”，其实是医疗资源不足和过剩并存，问题出在体制和结构。2003年中国卫生费用总支出6584亿元，占当年GDP的5.6%，略低于中等收入国家6%的平均水平。考虑到普查后统计数据调整，中国的卫生费用总支出占比仍然高于不少中低收入国家。

    这当中，政府预算支出占卫生总支出的17%，占总预算的5.14%，随着经济发展应该有所提高。不过也不可能期望太高，因为2005年中国预算支出只占GDP的18.5%，大大低于世界上的福利国家。

    总体而言，尽管中国居民支出占全国总费用的比重55.8%，高于世界平均水平43%，但个人医疗支出占其生活总开支中的比重并不能算高。从全国来看，2004年居民个人平均医疗费用支出占比为7.35%，低于衣着的9.56%、交通通信的11.75%，甚至比外出就餐还低5.24元，有15个省的居民个人外出就餐费用高于医疗费用。

    各国数据表明，医疗费用的增长对于个人收入增长的弹性系数普遍大于1；但是，占个人支出的比重与各国体制相关，并没有可比性。看上去，政府和企业保障水平高的，个人支出就少；相反，个人支出就多。所以，人们凭着直觉，很容易向往、艳羡由政府全包的医疗保障体制。这种所费不菲的体制，理论上的好处是实行社会共济，居民可以平等地享受医疗服务。当然，当今时代医疗服务需求几乎没有极限，因此任何国家的医疗保障，只能满足符合本国经济水平的不同标准的基本医疗服务需求。

    其实，由政府包下来的体制并非与居民个人负担无关。因为政府所有开支的最终归宿还是居民个人上交的税金。政府的保障水平越高，只不过表明由居民个人负担并交由政府使用的钱越多。由政府支付医疗费用并不是国家的恩赐或额外的福利。

    问题是，大凡国家包办的体制都普遍存在着“第三方支付综合症”和“公地悲剧”，大量滥用医疗资源的道德风险难以避免。在计划经济时代，我们医院的处方开出高压锅、床单、被褥等日用品和花样繁多的滋补品的例子比比皆是。后来医保实行了费用分担机制，这种现象才有所遏制。

    现在，那些实行全民医保的国家也程度不同地要求费用分担。例如设置“起付线”，即最初一定数额的费用由个人承担，此后的医疗费用由个人按一定的比例分担。尽管还加强了“第三方”监督，这种非价格配给制仍然无法平衡医疗服务的供求，于是只好借助“排队”等候来解决医疗资源的分配。这和计划经济时代排队购买短缺物品并无本质区别，“后门”、“加塞”的流弊根本无法杜绝，权力介入也势所必然。所以，一些国家疲于应付，负重难行，正在酝酿改革。

    中国过去实行的仅仅覆盖部分城市居民的医保体制为什么要改革？因为改革前，旧体制已经弊端丛生，难以为继。根据历史经验和城乡“二元经济”的现状，经过改革，目前我们也只能建立起力所能及的低水平的医疗保障体制。

    将来国家到底保多大比例，是经济权衡，也是政治决策；但不管怎样，必须遵循既要更好地为百姓提供医疗服务，又不能牺牲医生合理利益和阻碍卫生事业发展的原则。只有从国情出发，认准改革方向，加快改革进程，中国才能抓住发展生命科学和医疗技术的历史机遇，为百姓创造更多福祉。

     2006-02-27