对如何看待和进一步推行卫生体制改革，去年有了较多争议，其中，对卫生领域中出现的很多民众不满意的问题，是否要归咎为市场化改革，以及是否应推行市场化改革争议最大。我将这些年自己在卫生体制改革方面发表的文章和做过的讲演，归纳到“按照辩证思维，坚定不移地推进卫生体制改革”这个题目上，虽老话再说，但也可视为在新形势、新争论前的一个表态。

什么是辩证思维在卫生体制改革上的表现？我认为，就是要坚持三个认识：

    一是卫生工作系统是事业与产业的结合，这是对卫生这个工作系统整体的定位。没有这个定位，改革就会出偏差。所谓卫生是事业与产业的结合，就是说，卫生和医疗，作为人类必需品，具有公共产品的部分属性，政府有责任为社会提供最基本的卫生和医疗服务。我们的卫生机构，现在也要治病救人，实行人道主义的宗旨，要有社会责任，必要的情况看病也可以不要钱，而重大的社会性疾病的预防服务就是免费向社会提供的，这些体现的是其事业性的一面。但另一方面，正常情况下卫生医疗服务还是要收钱的，也是应该收钱的。医院、卫生院要有盈利目标，要有成本核算，要考虑市场需求，还要去开拓市场，这些都是社会主义市场经济下，对卫生体制改革提出的基本要求，是卫生机构在新形势下生存和发展的必然要求。国家没有力量，也没有必要把卫生完全纳入自己的公共财政支持系统中。这些又体现出卫生具有产业性质的一面。我想不仅在中国是这样，在西方发达国家也如此。卫生的收费，在西方更是正常的企业行为，没有人感到不理解或不接受。欧洲所谓福利国家就是卫生非经济化因素比较大，事业性特征比较突出。但这两者也要结合。非经济化成份太大，就会影响社会资源向卫生领域的投入，影响卫生机构自己的积累能力和发展后劲，甚至影响到整个社会的经济发展后劲。长此以往，就会自然而然的要求缩小卫生的非经济的福利的成份。反之，没有一定的福利，政府没有对卫生的支出，只靠卫生机构盈利来发展卫生，也会使卫生的公共类产品消失，使民众对政府的不满增长。因此，这二者间，经常处在要求形成均衡态的过程之中。过分地、片面地强调任何一方，或者忽视二者的结合关系，都会出偏差。  

    第二点，就是要对医疗卫生产品按其性质进行分类。我认为，可大致分为三类：第一是公共物品。此类服务关系到社会人群健康。在运行过程中不具有排他性和竞争性；如卫生监督执法、重大疾病的控制与预防、健康教育部分等。这种服务主要应由政府投资自行解决。

第二是准公共物品。在给个人与家庭带来益处的同时，给他人和社会也带来明显的外部正效应。如计划免疫、传染病预防、地方病防治与管理、妇幼保健与计划生育、从业人员健康教育等。这一类服务是从社会群体利益出发由政府提供经费或个人和政府共同承担。前两类中，包括了平常我们讲的人类基本健康所需要的内容。第三是个人物品。此类活动只给个人带来益处和正效应，给他人和社会未带来明显的外部正效应。一般指保障个人健康的服务如非传染性的各类疾病，以及高层次的个人消费服务，如牙齿整形、皮肤美容等。这一类服务应由个人承担。

    第三点，就是要坚持卫生资源配置的核心问题是国家计划配置与市场调节配置的结合的观点。卫生资源配置过程，实际上是如何处理好国家计划配置与市场调节配置的关系。卫生领域不同于一般的产业，医院也不等同于一般的企业，是具有特殊性的产业和企业。实践告诉我们，只靠国家计划配置卫生资源不行。我们在传统体制下，看到卫生资源是如何由政府根据社会生产和消费的需要进行安排和配置的。卫生资源的配置怎么样合理，网点怎么样设置这些都是按政府来考虑的。这种配置初期有很大合理性，但随着时间推移，越来越不能跟上形势变化的需要。卫生机构不考虑社会需求及其变化，不重视成本核算，不计盈亏，不考虑卫生人力资源的价值及报酬支付标准，只要求政府拨款，只要求卫生资源按计划供给，因此，卫生机构就开始萎缩了，卫生供不应求的矛盾就突出了。为解决这一矛盾，卫生体制改革中增加了市场调节这一关键要素。从1992年社会主义市场经济体制目标提出的10年来，卫生体制通过改革出现了喜人的变化，卫生部门由不创造价值的纯事业部门变成了也创造价值的产业部门，尤其医药工业，医用器材工业等产业化、市场化发展成为主流。卫生产业的改革成果，对其它相关产业起到很大的拉动作用，对国民经济增长做出了贡献。卫生作为第三产业服务业，也归入了经济产业的分类之中。８０年代初挂号难、看病难、住院难的问题，经过市场调节医疗服务供给的努力，问题大大缓解了。

    但实践还告诉我们，只有市场调节配置卫生资源是不行的。什么叫只有市场调节呢？就是说卫生资源只根据利润来配置。利润越多的地方，卫生资源配置就上去，反之就下来。这样的结果是什么呢？我们看到已产生新问题，比如，只求盈利的虚高药价和强制性高收费；服务态度只认金钱而使卫生产品的供求双方矛盾趋于激化等。我们还看到，公共类卫生产品供给弱化了，比如，妇幼保健和防疫等，就供不应求了。进一步推论，卫生资源完全按照这样的配置方式走，是否有一天会集中到富人区，会越来越从农村走向城市，会越来越脱离广大民众尤其是农民的需要呢？因此，要对市场调节的过于重利益的倾向，有所限制和调整；要使国家政府仍然承担提供卫生公共产品的责任。显然，政府应解决市场调节不足或出现偏差的问题，要做好卫生机构的分类管理，要指导医疗机构公平竞争，指导卫生网点的合理分布，要借助财税政策做好理顺经济补偿机制等。

    我认为，将经济学中最常讲的公平与效率关系，延伸到卫生领域，同样是重要的。二者兼顾，是一种思维方法，是对如何实现卫生资源合理配置的基本思路，实际上也是辩证思维的核心内容。具体到卫生上，就是如何把为所有人提供同等的最基本的卫生服务与为不同的人提供不同水平的服务结合起来，使各方面都基本满意。现实中，把握这两方面结合的度，是一种水平，一种领导艺术。这种定性的尺度，肯定是相对的，有弹性的，反映的是相关利益主体达成协议的一种现实。

    当前，卫生体制改革讨论中，既存在着辩证的思路，也时时出现片面地强调一方面的思路。2005年7月1日，卫生部高强部长在分析我国卫生事业发展取得的5大成绩同时，指出了存在的4大挑战和问题。[1] 他指出在社会主义市场经济条件下，发展卫生事业需要引入市场机制。但不能盲目照搬外国的发展模式，为人民健康服务的宗旨和公益性质不能变，政府承担公共卫生和维护居民健康权益的责任不能变，这里既肯定了引入市场机制，又强调了政府的主导作用，我认为是正确的，是辩证的。不久前，卫生部会同有关部门拟订了《关于深化城市医疗服务体制改革试点的指导意见》，主要内容之一就是要坚持政府主导与引入市场机制相结合。这个认识对坚持卫生体制改革的正确方面，至关重要。但我们也看到，有一些文章把卫生领域中存在的或出现的问题都归咎于市场化，只强调公平，不承认差异的客观性；只强调政府职责，不考虑市场作用，这有失偏颇。虽然，对卫生领域不良现象的批评我有同感，政策建议也是极有价值的。但是否定卫生体制改革的方向，我不能赞同。我认为可以也应该修改卫生体制改革的某些具体做法，但要从中国实际出发，不能把卫生与公共卫生等同。高部长提到 “公立医疗机构运行机制出现了市场化的倾向，公益性质淡化”的问题，本身是复杂的，应进一步研究合理与否的标准，同时，其问题也是需要在卫生体制改革中才能加以解决的。卫生体制改革需要很好的设计，更需要有涉及到利益关系的相关方面参与，也需要各方面的专家都来关心并提出建议。新年伊始，预祝下一步的卫生体制改革能少一点弯路，多一点人民认可的成果。