在我国农村从以开发自然资源为主逐步转向以开发人力资源为主的现实下，农村人力资源贫困问题已经与农村经济社会的发展形成了尖锐的矛盾。由于健康保障在人力资源开发中具有重要作用，而基本健康保障的改善还未得到足够的重视。因此，加快农村基本健康保障制度的建立和完善，是促进西部人力资源开发和反贫困的应有内容。

    20世纪60年代以来，随着人力资本理论的创立和风行，人力资本对于经济发展和改善穷人福利的重要性日益受到重视。人力资本理论认为，人力资本表现为人的知识、技能、健康、经验等人的能力和素质，而这种资本是通过对人力的投资而获得的。在人力资本投资的各种方式中，通过投资于健康来改善人力资本存量水平，是提高人口素质、增强穷人福利的重要手段和途径，同时也是促进经济增长的主要动力。大量有关健康改善与劳动生产率、经济发展关系的经验研究

也支持了这一观点。

    1.1健康与贫困的关系。人力资本学家迈克·格罗斯曼认为，健康既是一种消费品，同时又是一种投资品，因为健康状况决定消费者可利用的工作和闲暇时间的多少，而生病天数减少的货币价值就是健康投资的回报。同时，健康投入的多少影响乃至决定人们可以获得的人力资本。当人们将收入中的一部分用于医疗保健支出从而使自己保持健康状态，就可以通过增加用于工作的时间，提高工作效率、获得新的工作机会等方式增加自身的人力资本积累，而这种投资的收益即疾病损失的减少、收入的增加和个人福利的改善。而收入的增加又能反过来促进健康水平的提高和健康投入的增加，从而使健康与福利之间形成良性循环关系。相反，健康水平的低下使人们丧失了人力资本投资的能力和改善自身境遇的机会，造成收入的减少和贫困的发生，后者又进一步制约着人们健康水平的提高，最终形成了健康水平底下——人力资本投资不足——贫困——健康水平再度恶化的陷阱。

    不难看出，健康水平低下既是贫困发生的原因，也是贫困的结果。这种由于健康水平低下造成人力资本投资不足而产生的贫困即“健康贫困”。孟庆国和胡鞍钢认为：健康贫困是一种机会的丧失和能力的剥夺，即由于经济发展水平低下、支付能力不足所导致的参与医疗保障、卫生保健和享受基本公共卫生服务的机会丧失，以及由此所造成健康水平下降导致的参与经济活动能力的剥夺，从而带来收入的减少和贫困的发生或加剧。^[1]世界卫生组织一再向国际社会阐述健康与贫困的关系，认为沉重的疾病负担已经成为许多低收入国家经济发展的严重障碍，而这些国家的大部分疾病负担是由传染性疾病、妇女儿童疾病等可以预防或可以有效防治的疾病造成的，而且这些疾病对于贫困人口等脆弱人群影响更大，加剧了社会的不公平，对经济的持续发展以及社会稳定造成潜在的威胁。所以，加强预防，减少发病，增加国民的“健康生命年”，避免因疾病造成的经济损失，就是健康投资的经济收益，并认为良好的公民健康是对整个社会经济增长和全面发展的关键投入。

    1.2健康改善对生产力的影响。有研究表明，健康状况的改善对生产力的影响存在着一个可以用人均收入水平表示的拐点，即低于一定收入水平，健康状况改进对经济增长的影响较大。如果将1999年我国城乡居民人均收入为3336元确定为拐点收入水平，那么，低于这个水平的人口都有改善健康状况、提高生产率的潜力。这一年，城乡分别约有20%、80%的人口未达到这个可以通过改善健康状况提高劳动生产率的拐点。这就是说，全国尚有8亿左右的人口，其中绝大部分是农村人口，有潜力通过改善营养、医疗卫生条件，改善健康状况，从而提高劳动生产率，推进城乡经济增长。^[2]据估算，1950～1982年间，我国人口的平均预期寿命从35岁增加到69岁，由此而创造的经济价值共24730亿元，相当于GNP的22％；婴儿死亡率从200‰降到35‰，为社会带来的经济效益约为2.6亿美元。^[3] 因此，健康是劳动生产力的基础，是人力资本的基石之一。

    1.3健康对促进经济增长意义。健康的生命是创造劳动价值的源泉。随着社会经济的发展和医学科技的进步，健康已不仅是减少疾病和虚弱，而且包括良好的精神和社会适应状态；健康素质的全面提升，不仅是人均期望寿命的延长，而且是“健康生命年”的增加。因而人们越来越认识到，健康与教育一样，是人类生活并体现价值的基本潜能之一，是人类智力、体力和情感发育的基础。显然，增进健康可以带来经济收益。如果一些人在青年或中年死亡，或生命虽然还在延续，但因疾病丧失了部分劳动能力就会造成若干个“健康生命年”的损失。如果通过防治疾病以及增进健康的手段对这种状态进行适当的干预和调整，社会和个人就会挽回若干个“生命年”，经济学家称之为“失能调整生命年”。目前，世界卫生组织正在全球低收入国家推行一项针对传染病和营养缺乏症的“基本干预措施”。经测算，只预防800万人死亡可获得3.3亿个“失能调整生命年”，而3.3亿个“失能调整生命年”的直接经济收益将达到每年1860亿美元。^[3]拉蒂·拉姆和舒尔茨在研究印度农业生产1951-1961年间较快增长的原因时发现，由于印度连续十年实施了公共保健计划，国民的健康状况得到了显著改善，从而大大提高了这期间的农业生产率，并认为，这期间的经济增长是劳动者健康改善的结果。^[4]而健康状况的显著改善，来自于完善的卫生服务和医疗保障体系以及对这一体系的适量经济投入。健康与经济增长的辩证关系已经被国际社会和我国近半个世纪的实践所证明。健康的缺乏必然阻碍经济增长。非典给我国带来的经济损失有目共睹。如果以第三次国家卫生服务调查为据，完全可以对人类的不健康进行经济损失估计。经计算，仅2003年，中国居民人类不健康引起的直接或间接经济损失就高达8000多亿元，相当于当年GDP 比重的7.1%左右，其中还不包括未就诊而采取自我医疗发生的费用。^[5]

    1.4基本健康保障制度有利于人力资本的形成。人力资本是在人类自身的生产和再生产过程中通过相应的投资而形成的。人类自身的生产又是以教育培训为主要手段、以医疗卫生作为生理养护条件而进行的一种投入产出活动。在人力资本的构成中惟有其中的健康存量，决定着个人能够花费在所有生产与获利行为上的全部时间。所以，个人生产和获利能力的大小，在一定程度上受制于健康投资的大小。卫生服务作为一种投资，其投资的收益即是疾病损失的避免、收入的增加和个人福利的改进。基本健康保障制度作为一种公共健康投资，其作用不仅仅在于防范公共健康风险，实现基本健康公平，而且还在于保护和提高全社会的人力资源，从而提高收入分配的公平度与资源利用效率。因此，无论如何市场化的国家，均以基本健康保障制度为导向，实现公共卫生服务与基本医疗服务广泛的可及性，从而减少乃至消灭贫困，促进社会经济的发展。所以基本健康保障制度的宗旨是投资于人民健康，因为健康是发展生产的第一要素，保障全体国民应有的健康水平是国家发展的基础。而在缺乏基本健康保障制度的前提下，社会收入状况的差距，决定了卫生服务利用的差距，相应地决定了人力资源健康水平差距，并由此决定了收入状况差距，形成了一种耦合共生关系。建立基本健康保障制度是健康公平从而收入分配公平乃至反贫困的重要措施，是人力资源开发的重要内容。

从可持续发展观看，社会健康保障制度是可持续发展的安全网。《21世纪议程》全面论述了人类健康与可持续发展的关系，将“保护和增进人类健康”和建立“基本保健系统”作为可持续发展的重要目标。可持续发展观认为人的健康作为人力资源的重要组成部分与经济状况有着密切的联系。一方面，贫困恶化了人们的生活质量，造成健康水平下降，另一方面，人体健康状况的恶化加重了贫困化程度，是消除贫困的羁绊。所以“投资以减少穷人的健康风险，并对灾难性的医疗费用提供保险，是减轻贫困战略的重要组成部分，” ^[6]并认为：建立人人可以享受的健康保障体系，使所有成员获得生存发展的基本健康服务，是可持续发展的制度保障和基本社会条件。

      2、农村居民基本健康保障问题

    目前，我国农村健康投入大大落后于实际需要，农村人力资源的健康保障存在严重缺陷，农村尤其西部农村人力资源健康水平提高缓慢甚至下降，健康公平问题突出。
     2.1农村医疗保障领域存在制度空白。目前，农村卫生制度以健康保障制度为核心，而农村健康保障制度以合作医疗制度为重点。  改革以来，中国农村的合作医疗制度纷纷解体。目前，西部农村除新型合作医疗试点地区外，农民几乎失去了任何形式的健康保障。2002年，甘肃的山丹、灵台、庆城、皋兰、安西等５个新型农村合作医疗试点县基线调查显示，93.52%的农民成了自费医疗群体，农民的健康特别是贫困农民的健康保障处于“断层带”。其中 “一人得病，全家致贫”，“无钱看病，小病熬大”，“因病返贫”等现象非常突出，造成农村弱势群体的扩大，直接制约着农村小康战略目标的实施。同时，我国的社会医疗保险构建于城乡社会分割的基础之上，绝大多数农村人口及其在城市从业的乡村迁移人口被排除在外。即便是目前试点的新型合作医疗，由于服从属地原则，因而远远不能满足工业化、城市化对促进和保护劳动力流动的社会健康保障需求；同时，公共支持的不足与制度设计“缺陷”使其难以根本解决农村居民的健康保障问题。农村健康保障制度的缺失，实际上等于提高了农民卫生服务的支付价格，降低了农村卫生服务福利，提高了疾病负担和风险，形成反贫困或扶贫的重要障碍。

    2.2健康保障城乡差距过大。就卫生经费的利用看，从1998-2002年，农村人均卫生总费用仅为全国的60%，不到城市人均水平的30% ，而且呈逐年下降趋势。1998-2003年，政府对农村卫生机构的投入占财政支出比重由1.02%下降为0.69%；而同期全国和城市人均卫生事业费分别为农村的2倍和5倍 ^[7]。1991～2000年，农村卫生费用中，随着政府投入比重下降而农民个人支出从80.73%上升到90.15%。^[8] 显然在农村居民收入远远低于城市居民且收入增幅低缓的前提下，农民个人支付的比例明显高于城市人口。相应地，从上个世纪90年代以来，城乡地区在新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率以及孕产妇死亡率等方面均呈较大差距，仅2001年间，农村地区上述4个指标分别是城市地区的2.3倍以上；^[9] 而西部省份的差距更为明显，如甘肃2004年农村5岁以下儿童死亡率及孕产妇死亡率分别高于甘肃省平均水平5.38‰和12.24/10万。^[10]

    2.3健康保障地区差距日益扩大。目前，我国还没有形成在全国范围内统一的农村健康保障体系。由于地区之间社会经济发展水平存在较大差异，相应地农村健康保障形式、范围、层次、水平差异很大。由于西部地区经济社会发展水平较低，相应地，西部农村基本医疗保健的可及性、安全卫生饮用水以及婴儿死亡率、孕产妇死亡率等公共卫生指标明显低或高于中东部地区。如2004年甘肃省孕产妇死亡率为79.47/10万，远高于全国平均水平51/10万。^[11]    

    2.4农村基本医疗服务的可得性下降。1990年到1999年，农民平均纯收入增长了2.2倍，而同期卫生部门统计的每人次平均门诊和住院费分别增长了6.2倍和5.1倍。^[12]1998年，因为经济原因没有就诊的患者在农村高达65%以上，而且越是贫困地区比例越高；因病住院而病未痊愈提前出院的患者在贫困农村达80%以上。^[13]近年来，农村两周患病因经济困难未治疗者的比例接近四成。^[9] 甘肃武山县调查，全县60%的农民病人举债医疗，18%的农民病人变卖家产医疗。于是，有病不治—“小病抗，大病拖”成了农民的理性选择；“不怕穷，就怕病”成了部分农民的典型写照。目前，甘肃农村地区疾病损伤已成“因病返贫”、“因病致贫”的第二主因。^[10]而“贫”与“病”的“硬性”联系，不仅使部分农民失去了维持生活和再生产的基础，而且也正在顽强地抵消着政府扶贫减贫的努力。

    2.5农村公共卫生服务严重缺位。在分级财政体制下，农村公共卫生服务体系的运行更多地依靠地方政府，而地方政府又把卫生筹资的主要责任转嫁给卫生机构，实际上把难题交给了失控的医药市场。这种缺乏公共支持的市场化使全国大部分农村特别是西部贫困地区，公共卫生服务不仅供给不足，而且几乎完全市场化。目前，在农村，不仅计划免疫控制以及以外的传染病、地方病如重金属中毒、碘缺乏、血吸虫病等在很多地方还没有得到有效控制，而且，绝大多数地区缺乏有计划地开展慢性非传染病的防治工作，以至于一些西部农村的基本医疗保健服务指标难以企及国家规划的最低限标准。如2004年甘肃省农村孕产妇住院分娩率为55.04%，远低于全国平均水平79.40%。^[11] 据分析，2004年甘肃91.1%的孕产妇死亡为可避免死亡或创造条件可避免死亡；全省尚有13.75%的儿童死亡前未得到治疗，农村贫困地区在家中死亡的儿童占38.86%。^[14]

    2.6农村卫生服务体系运行效率低。一方面，改革前的公共卫生体系基本瘫痪，而现行的“重医疗、轻预防”的卫生服务体系严重滞后。同时，农村卫生服务财政资金的供给与农民的需求不相匹配，使县乡卫生机构的利用率低且逐步下降。在农民未就诊率、未住院率较高的同时，卫生机构重叠，人员、设备闲置浪费，有限的卫生资源得不到有效的利用，使甘肃乃至全国接近70%左右的乡镇医院出现亏损或接近亏损的边缘。而乡村卫生机构的业务收入以卖药为主，这种补偿模式极大地加重了农民的疾病负担。^[8] 同时，现代社会是一个开放的社会，疾病的外部性比传统社会更强；农村人口老龄化所带来的就医和护理压力日益严重；卫生体制改革滞后，医疗服务不规范以及道德风险导致卫生资源过度使用等问题严重存在。  

    3.1树立以人为本的发展观，转变公共健康投资理念。在我国，长期以来错误地把公共卫生支出看作是一种福利性消费支出，而非人力资本或健康投资。虽然GDP 翻两番的目标基本提前实现，但卫生发展和基本公共卫生服务的目标没有达到。这表明经济增长并不能自动实现卫生健康等人类发展目标，也反映了中国经济增长与卫生发展之间的不协调性。同时，中国改革具有明显的城乡“一国两治”特征，这是导致城乡健康公平问题的根本性制度原因。如果国家没有决心和能力解决农村的健康保障问题，在现行的“制度缺陷”下，农村居民的健康保障问题还会加剧。显然，政府介入农村健康保障制度范围之大小、再分配力度的强弱对农村尤其西部农村健康保障制度的建立具有决定性影响。因此，观念更新是前提，公共支持是根本，积极探索和落实农村健康保障制度的设计与支持是政府应有的责任。

    3.2“公平优先，兼顾效率”是建立农村健康保障制度的最基本准则。为全体公民提供最基本的健康保障，使其达到最好的健康水平，并使卫生资源在所有人群中公平分配，是任何国家健康保障制度建设的目标。实现“基本公共卫生服务均等化”是国家的责任，保障全体国民应有的健康水平是国家发展的基础。“低水平、广覆盖、高效率”的方针是目前与国情相适应的卫生发展模式。在西部农村公共卫生指标远远落后于全国平均水平的前提下，政府应当借助于农村三级卫生保健网等的作用，将农村公共卫生项目的覆盖面扩展到农村全部人群。就基本医疗保障看，在现阶段我国完全可以将作为健康保障制度核心的基本医疗保障，以实现全覆盖作为其最大目标，至于保障的具体标准、层次等可以灵活多样。另外，在城市或东部已经而且能够启动居民自购健康服务的保障模式下，要坚持“低收入人口优先受益”原则，政府的公共卫生政策不能不考虑地区间的卫生服务利用和健康差距，健康管理的公共支持需要向西部农村地区倾斜。

    3.3政府职能转变与市场机制的有效结合是建立农村健康保障制度的根本途径。长期以来，政府在卫生政策理念与工具选择上，过分依赖医疗服务的直接提供与卫生设施的集中控制，而对政府支配的资金、信息和规章制度工具的利用太少。实际上政府的重要职能不是“办医”而是“管医”，保护卫生服务消费者、保障公共卫生服务与基本医疗服务公平供给和救助社会弱势群体，才是政府责任所在。同时，目前我国的卫生服务体制尚不适应市场经济体制要求，制约着卫生服务效能的发挥。因此，如何将政府职能转变与市场机制有效结合起来，是建立农村健康保障制度的必然研究课题。

    3.4重建农村医疗卫生体系，是建立农村健康保障制度的基础。如果不能科学制订与有效执行区域卫生规划，不能实现农村卫生体系的重构，农村健康保障制度的重建是不可能或低效的。需要强调的是，农村居民最经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。经济改革前后的实践表明，村级公共卫生室除了提供医疗服务以外，还能够更有效地承担公共卫生等多种社会职能。因此，重建或重组村级公共卫生室并促进其服务水平的提高，对于改善乡村人口的健康指标是一种最有效率的投资。发挥政府的公共卫生与转移支付职能，重建或重组村级公共卫生机构，加强监管，提高技术水平与制度创新，对改善西部居民的健康保障水平具有重要意义。

3.5调整卫生资源配置结构，建立多模式健康保障制度。增加对农村人力资源健康保障的财政支出，是农村人力资源健康保障的物质基础。目前，从公共筹资看，政府在卫生筹资如贫困人群医疗覆盖、健康保障制度与公共卫生服务供给中的作用太小，这也是导致农村卫生服务可及性下降的主要制度性原因。因此，政府应从国家整体发展角度出发，以政府的主导作用，通过国民收入再分配以及扶贫资金向医疗保健补助的投向转移等途径，实现城乡卫生资源的重新配置以及对农村尤其西部农村的保护和倾斜。同时，不仅要建立对农村贫困家庭实行规范的医疗救助，而且要积极推行多元化的因地制宜的医疗保障制度，努力探索医疗救助、合作医疗和医疗保险乃至计划生育相结合的多层次、多模式健康保障制度。由于增加收入是农民改善食物结构、增加营养摄入、提高教育程度、增加健康投资的物质基础，因而要加快以减轻农民负担、增加农民收入为宗旨的农村系统改革，提高农民自身消费健康服务的能力。还要通过政策设计与制度安排鼓励社会力量从事西部贫困农村人力资源的健康保障事业。

    小结：健康保障属于公共政策领域，并体现为一系列具有维护健康安全的制度安排。维护和提高西部人口的卫生服务利用能力和健康水平，实现人力资源开发目标，从而扩大贫困人口生存与发展的机会，对于减轻贫困家庭的健康脆弱性，是最具经济价值的投资。实际上，“土地本身并不是使人贫穷的主要因素，而人的能力和素质却是决定贫富的关键”。^[15]综观东西部之间的差距，并不仅仅在于自然环境与物质基础方面，更深刻的差距发生在人力资源领域。农村人力资源素质的提升是解决“三农”问题的核心，也是当前制约中国经济和社会发展的瓶颈。若要缩短乃至消除不同地区贫困人群与其它群体在市场竞争起跑点上的差距，不仅需要在影响人口体质和智力水平的关键时刻与环节，集中采取公共干预行动，而且要对贫困人口中的现有劳动者提供健康援助。对于西部地区而言，树立健康投资理念，以制度和财政为保障，采取健康扶贫开发，帮助贫困人口改善人力资源健康存量，从而消除健康贫困，对促进人力资源的显著改善，增强劳动者的市场竞争力，并取得持续性的社会经济发展具有重要意义。

[1] 孟庆国、胡鞍钢.消除健康贫困应成为农村卫生改革与发展的优先战略（Z），中国农村卫生改革与发展国际研讨会论文，北京，2000年：27

[2]李华.加大政府支持力度，构建农村健康保障新体系{J}.经济日报，2004-02-23第4版

[3]蔡仁华.投资卫生，促进健康{J}.求是，2003（13）：35

[4] 拉蒂·拉姆和西奥多·W·舒尔茨.寿命、健康、储蓄和生产率{J}，经济发展和文化变迁，1979年（27）

[5]胡鞍钢.中国人类不安全的最大挑战：健康不安全{J}.21世纪经济报道，2004-12-27第6版

[6] 联合国国家与发展大会.21世纪议程[M].中国环境科学出版社,1993.：40

[7]赵郁馨.农村卫生投入与费用研究[J].卫生经济研究，2004(3)：3-6  

[8] 张元红. 农村公共卫生服务的供给与筹资[J].中国农村观察，2004（5）：50-59

[9]卫生部.第三次国家卫生服务调查结果[R].人民日报，2004-12-06第2版

[10]甘肃省卫生厅.甘肃卫生服务研究----第三次国家卫生服务调查西部扩大省甘肃分析报告[R]，2004

[11]侯生华.甘肃省妇女健康状况新闻发布会，2005-3-4

[12] 王绍光.中国公共卫生的危机与转机[J]. 比较，2003(7)：62

[13]卫生部.国家卫生服务研究：1998年第二次国家卫生服务调查分析报告[R].人民卫生出版社,1999. 181-192

[14] 韩克茵.甘肃省儿童健康状况新闻发布会，2005-5-27

[15]西奥多·W·舒尔茨.论人力资本投资[M].北京经济学院出版社，1990：5