经济50人论坛

　　宿迁医改始于六年之前。当时的消息很夸张：一个500多万人口的地区把所有公立医院全部卖光了。无独有偶，“卖光”的事情在地方国有小企业改革中也出现过。那是1993年，山东诸城272家地方国企悉数卖给了职工和经营者。一时间，“诸城模式”吵得凶，主政的官员陈光甚至因此得名“陈卖光”！据说后来由时任国务院副总理的朱熔基亲自率队考察，事情才平息下来。

　　经验说，凡被高度简化的“模式”，必省略了大量可以帮助公众理解事件本质的关键细节。诸城如此，宿迁也不例外。去年夏天，一个偶然的机会遇见宿迁地区主政人仇和。我看机缘巧合，请教为什么要卖医院？仇和说宿迁实在穷，财政投给医疗的钱杯水车薪，一点也不管用。我又问卖医院的收入干什么用了？他说全部用于防疫和公共卫生。是了，事情总有个前因后果。堂堂一个大地区的头头，不管不顾非卖医院不可，总有什么道理吧？至于他说的实还是不实，各方调查验证就是了。

　　与仇和交谈时，医改方针正成为全国性的热门话题。先是国务院发展研究中心的一个课题组提出报告，称“我国医疗的市场化改革已经失败”。接着，卫生部高官连续发表谈话，宣布医疗改革将以“政府主导”为基本方针。一唱一和之间，老百姓和社会舆论对医疗服务现状的不满和抱怨似乎一下子就有了“出口”——“市场化改革”才是“看病难、看病贵”的罪魁祸首，幸亏有关部门正在拨乱反正，重建“政府主导”医疗模式在即，可望救万民于水火。

　　如此大气候之下，宿迁医改面临的压力可想而知。也是一个不断重复出现的现象：行为权界定不清楚的地方，“话语权”必有惊人强大的威力。不管全国范围的“市场化医改”是否真有其事，给2003年就卖光全部公立医院的宿迁加戴一顶“市场化”帽子，看来是再容易不过的事情了。讲起来，我对上面“说法”一变、底下犹如泰山压顶的事情也算略知一二，可是爱莫能助，惟愿仇书记吉人自有天相吧。

　　不料过了还不到8个月，舆论就出现转机。3月27日，《中国青年报》发表了记者黄勇撰写的长篇报道“江苏宿迁首次回应卖光式医改”。这份当年发表过“话说陈光”和“再说陈光”——为诸城国企改制讲了公道话——的报纸，系统报道了宿迁医改以来大量鲜为人知的实情：

　　——“全市135所乡镇以上公立医疗机构，有134所完成了产权置换，……实行民有民营。拍卖所得的近4亿元的资金，进到了宿迁市医疗卫生事业发展的基金专户上”。

　　——“在医疗领域，政府当裁判、教练和导演，不当运动员和演员，各类医院由政府主办变为政府扶持，社会多元化兴办”；“政府全额出资办公共卫生，”“在全市100多个乡镇分别设立乡镇防保所和乡镇医院，防保所履行公共卫生职能，由政府主办”；

　　——“绝大多数医院选择了盈利(医院)性质”，但是在宿迁医改的发源地沭阳，也出现私人股份制的“非盈利医院”，并打出“公益牌”如“挂号免费”、“绿色通道”等政策，甚至引发了该县医疗市场的“公益竞争”；

　　——“改制后，……有效解决了公立医院的一个‘顽疾’——红包和回扣”；

　　——“医改5年来，当地的医疗保险、特别是农村公开医疗统筹从无到有，目前已覆盖全部农村人口的90%以上，人均年标准为50元，全国领先”；

　　——“2002年沭阳县人民医院是44.45元；改制后至今降到了39.23元；平均住院日从11.5天下降到8.6天，但医院的收入，已经从2002年的4830万元，迅速攀升到8140万元，光是一个骨科的进账，就从180万元增长到720万元”；

　　报道在结尾处说，“记者目前能看到的只是，过去公立医院沉积的许多弊端，的确在这场‘私有化’的进程中得到明显根治”。这当然不是断言宿迁医改已经大功告成。相反，“无论是宿迁方面或者是相关专家、官员，还没人敢断言宿迁医改真的就能彻底根治中国普遍存在的看病难看病贵问题”。“正如宿迁卫生界一位人士所说，‘还需要相当长时间的摸索’”。

　　三天之后，权威的新华网就发表了对上述长篇报道的署名评论。意见当然还是不一致。不过，意味深长的是排在前面的肯定性意见，它开门见山就说“原来几年前我们对宿迁医改的了解是十分片面的，因为我们一直斥为‘卖光式’、完全市场化的宿迁医改根本不是‘宿迁模式’的全部，仅仅是其中的一部分而已。他们对全市135所乡镇以上公立医疗机构中的134所进行产权置换，实行民有民营的同时，还实行了以‘四分原则’为主要内容的配套改革，即管办分开、医卫分离、医防分设和医药分家。而正是这‘四分原则’才使政府找准了管理角色的定位，找对了医疗卫生事业发展的方向”。

　　屈指算来，中央权威媒体发表高度肯定性的报道评论，离卫生部访宿迁官员对当地卫生局长放出的那句重话——“你还是不是一个卫生局长？”(见“卫生部调查宿迁激进医改”2003年10月23日《南方周末》)——满打满算还不到三年。舆情转得那样快，好事来得那样急，可不敢说是福还是祸。也是经验说的，推进复杂改革的上佳状况并不是在“好得很”的呼声中高歌猛进，而是在允许探索、不能一棍子打死的前提下，批评、指责、质疑不断，逼得改革的为政者更谨慎、更周全。反正不管叫什么改革，事关民生的事情，总要经得起历史检验才最后算数。

　　所以，今年4月份听说有一批经济学家要到宿迁调查，我就不免心存期待。该项调查的负责人李玲教授，是同事，是我当下供职机构的副主任，也是颇谈得来的一位好朋友的太太。略知近年医改风云的人们都知道，李玲教授还是主张“政府主导”医疗模式的领军人物。究竟是她影响了卫生部官员，还是卫生部官员影响了她，抑或他们互相影响，英雄所见略同，我就未加考证了。不过这并不重要。我以为重要的是，宿迁医改实践摆明不符合李玲的政策主张，以专业知识为背景来挑宿迁医改的毛病，也许别有见地；要是宿迁医改的实践者能够从善如流，从中吸取、转化出建设性的意见，把事情办得更好，岂不是皆大欢喜？

　　署名“北京大学中国经济研究中心医疗卫生改革课题组”的《江苏省宿迁地区医改调查报告》(以下简称《报告》)，终于公开摘要发表在6月22日、23日的中青报上。因为不知道摘录的准则，我想还是读到了原版的全文才算。后来李玲教授的网页刊载了《报告》全文，赶快下载拜读。好在是熟悉的同事，客气话可以全免，不妨单刀直入写下我对这份报告的读后感，一共也就是四个字——大失所望。

　　不妨先说明一点，我并不同意有的批评意见，认为《报告》的问题在于作者带了太过明显的先入之见。李玲教授主张政府主导，大家都知道。要是到宿迁几天就变成一个“市场主导”论者，也太不真实可信了。另外，将心比心，谁又敢说完全没有先入之见？拿我自己为例，还不是从听说宿迁医改的第一瞬间起，顿时就觉得胸中出了一口闷气——有人说医疗卫生非公立医院注定不行，现在有一个500万人口规模的全盘民有民营医院的实验，看看到底行不行？你看，我还没有直接观察过宿迁医改，竟然就有这等念头，这不是先入之见又是什么？

　　我认为先入之见并不一定妨碍从事科学研究。关键在于，是不是把常人难以避免的先入之见——不管从何而来的——始终放在“有待验证的”地位来处理。我拜服的研究高手，不是没有先入之见，而是清楚地知道先入之见难免，而越是自己偏爱的先入之见，越要反复敲打、施以最严格的验证。从这点出发，我对《报告》最大的意见，是他们可能对自己“只有政府主导才能解决医疗卫生问题”的先入之见偏爱至深，而验证工作的规格却过于大意和马虎了。欲知详情如何，听下周分解吧。

　　上周谈到，拜读了《江苏省宿迁地区医改调查报告》(以下简称《报告》)之后，失望之情油然而生。为什么呢？开门见山第一点，作为一份调研报告，经作者亲自考察的事实性材料怎么可以如此之少？翻阅一下，《报告》引用的反映地区普遍状况的数据，几乎全部是已发表的报道。不是说不可以利用二手资料，但既然是“近十位卫生经济学者和学生”的专项调研，总该对不同来源的各种“数据”做一点梳理、审核、订正、补充和规范性说明吧？可惜没有。有的地方，干脆连出处也懒得交代。

　　因为《报告》涉及的主题——宿迁医改究竟效果如何？——读者总想知道这个地区家庭水平的医疗开支、占消费总支出的比例以及在医改前后的变化。可惜没有。搞不成全地区的，有个小样本也好，再不然就算只拿到几类住户的医疗开支数列，也聊胜于无吧？可是，翻来翻去，连一户资料也没有看到。

　　能够读到的第一手资料，却是这样的：“根据我们的调研，宿迁的医生的平均工资由原来的2000元上升到3000至4000元”——这是在多大范围、以什么调查方法得到、反映哪一个时间段的“医生平均工资”？为什么平均数竟然是上下差了1000元的区间值？再有，凡“投资”、“回报”和“回报年限”这类专门性很强的指标，《报告》皆以“据(某某院长)说”为凭，把这类“数据”拿出来说事，作得了准吗？写经济散文也不敢这样下笔，何况叫调研报告。

　　故事——也叫“案例”——讲得好也行。可惜也不容易读到一个比较完整的故事。别的不提，《报告》指名道姓的宿迁医疗机构共7个，但以“某医院”或“一些医院”、“不少社区医院”等代称出现的，则多达20多处！经济学者就可以不管记叙文的基本要求？如果事件太敏感，怕有什么不良社会反应，那又何必公开发表？更何况，文中居然还有如下表达——“这是我们在宿迁某医院就诊的时候亲眼所见(该医院是当地最好的医院之一)”——或明或暗之间，似乎立志要考验读者的破案能耐。

　　从《报告》的立场出发，处理肯定宿迁医改的论据，马虎一点也就罢了。可是，否定性、批评性意见的根据，怎么也可以如此随随便便的？譬如，说宿迁医改的基本思路是“全面市场化”(《报告》中另外的用语是“私有化”)，究竟凭什么？上文所引中青报3月23日发表的长篇报道清清楚楚地交代，宿迁医改的基本思路是政府仅仅不再直接主办那些图有其名的“公立医院”，但仍然集中于医疗监管、公共卫生和医疗保险体系的建设。这样的改革思路，可以不同意，也可以批评，但是为什么非要冠之以“全面市场化/私有化”这样一顶政治上显然不正确的大帽子呢？
　　说宿迁“已经很明显出现了‘医疗装备竞赛’的趋势”，这是什么意思？不错，《报告》罗列“各家医院都努力扩大规模，纷纷上马高精尖的设备。规模稍微大一点医院就努力配备彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一级医院也都购置了CT，而电子胃镜、全自动生化仪等各种医疗设备在一级医院都是常见设备”。问题是，这些现象与宿迁医改究竟是什么关系？在那些没有发生类似宿迁医改的地方，或者在《报告》倾心的“政府主导模式”下，难道就没有“医疗装备竞赛”的现象？

　　讲起来很有趣。当“近十名卫生经济学者和学生作为患者去(宿迁)各医院就诊”时，发现“看头疼或腿疼，几乎所有医院都要求做CT”，说胃痛呢？“大多数医生都说要做胃镜”。于是，《报告》就咬定宿迁出现了“医疗装备竞赛”和“医生诱导病人多做检查和手术”。设身处地想一想，如果我是宿迁一个医生，面对一批从未谋面、所以也没有任何健康和病史记录的“患者”上门看头痛、腿痛和肚子痛，我怎么应对？是凭患者们的自述就开方子？还是搭脉、看舌苔？或者干脆奋笔疾书5个大字——“死病无药医”？！说得很轻巧——“宿迁这样的贫困地区，最缺乏的并不是高新技术设备，而是大量低成本、有效的服务”——人家真拿低成本来应付你，回来写报告又该如何措词是好？

　　还有什么“乡医进城，村医进乡，削弱了农村基层医疗队伍力量”。这笔账，怎么也算得到宿迁医改的头上？是不是不闹医改，宿迁农村的基层医疗队伍就很强？那里的医生连同其他医疗资源就没有、也不可能向城镇流动和集中？不谈梦中理想，究竟有哪一种现实体制真正做得到“城医下乡、乡医下村”？就是上世纪60年代毛主席他老人家对“城市老爷卫生部”大发脾气，把城里的医生统统轰到农村之后，人们看到的也是生产队的(赤脚)医生最差，大队的其次，好的医生一定在省城、北京和上海。要宿迁医改对医疗资源的城市化趋势负责，公允吗？

　　读来最薄弱的部分，当属《报告》的调查结论——“目前宿迁市‘看病贵’的问题没有得到解决，老百姓的医疗负担反而加重”。判决下得如此斩钉截铁，不免令人欣赏。可是查问根据，还是空空如也。请看，《报告》一方面承认宿迁医改之后，“挂号费、单项检查价格和药品单价稳中有降”；另一方面，又引用报载材料指证“许多医院的收入大幅度上升”。把这两个现象合并到一起，《报告》就断定，既然医院的收入来自患者的开支，那当然就可以说老百姓在宿迁医改后的“医疗负担反而加重”了。

　　且慢。价格变化了，医疗需求的量有没有变化？要是价格降低，引起需求量增加，那是不是意味着消费者获得的医疗服务增加了？如果医疗需求的量增加了，医疗服务的质也改善了(或者至少没有下降)，那么我们是不是应该说，价格下降带来的医疗服务需求量的上升，代表了消费方获得了更多的医疗效用？反过来，只有当价格下降，医疗需求量没有增加、或者医疗服务的质变劣，患者花费了更多的钱财但买不到相当于原来的医疗服务，我们才可以说医改损害了患者的福利？

　　可是《报告》未做任何经验性验证，就贸然宣布，“宿迁地处苏北，相对封闭，人口规模相对稳定，外来就诊人数不是很多，医疗需求(应该是“医疗需求量”——笔者注)不可能如此持续大规模地增加”。哪来的“不可能”？——价格下降以后，原先宁忍病痛也不求医的那部分患者，是不是开始去医院看病？医疗机构增多并引发服务竞争的增强之后，原来被“看病难”抑制的那部分医疗需求，有没有得到释放？过去跑到宿迁以外地方看病的，现在是不是“回流”了一部分？诸如此类，既然到了现场，机会难得，下手调查查证呀！

　　可惜没有。笼统地问人家看病贵不贵，那还需要跑那么老远去问？贵、贵、贵，永远贵！要掏钱的事，没有说便宜的。真正要回答的问题是：当地患者为了获得同等数量质量的医疗服务，是不是因为宿迁医改而变得更贵了？《报告》回避这样含义清楚的问题，只是笼统地说，“一些当地居民……对看病的总体感觉还是贵”，证据是，“在走访一家医院的时候，我们询问一位农村老年患者，老人朴实的回答让我们深受震撼：‘在医院钱就像纸一样！’”老汉讲得不错，自从金本位结束之后，全世界的钱都是纸的。但是，这不是医改要解决的问题。欲评价宿迁医改，至少要比较医改前后，钱在那里是不是变得更像纸了。我深感震撼的是，《报告》居然用如此文不对题的“证据”来回避真正的问题。

　　最离奇的是，《报告》白纸黑字记录了当地卫生局关于医改以后医院收入增加的解释，却好像完全听不懂人家的意思。请看，“宿迁卫生局官员认为医院收入增加的原因有三个方面：(1)医疗服务项目的增加，医院的收入也就增加；(2)病人结构调整，医改后有些大病也能治了，手术也能做了，而治大病的回报率比治小病高，手术的回报率比门诊高；(3)病人总量的增加，门诊人次、住院病人都增加了，因为一些外流病人被吸引回来了。”人家分明在说宿迁医改之后，当地提供了更多的医疗服务，满足了更多的医疗需求。可是《报告》却说，“这些都验证了我们调研和分析的结果，现在医院确实通过扩张检查、手术等方式增加收入”——这不能不再次令我这样的读者深感震撼。

　　看起来，《报告》对“政府主导的医疗模式”的偏爱，以及对所谓“全盘市场化的宿迁医改”的厌恶，均达到了根本不认为还需要接受任何经验检验的高度。因此，我认为，《报告》对宿迁医改否定性的评价，并没有以可靠的、合格的验证为基础。这份结论先行的《报告》既已公开发表，我们就有理由要求作者提供进一步的调查、研究、分析和说明报告。