卫生与发展：国基本卫生国情与医疗卫生产业发展* 　

胡鞍钢

　　（50人论坛.北京）良好的健康状况既是发展的目的，也是发展的手段。发展是硬道理。发展的最终目的是满足人民日益增长的物质与文化需求，提高人的生活质量。其中健康，如降低婴儿死亡率，提高人口预期寿命都是最重要的人类发展指标。良好的健康状况可以提高个人劳动生产率，提高各国经济增长率。投资于人民，投资于健康，正是加速经济增长、促进社会发展、保证社会公平的重要方式。
　　我想就"卫生与发展"这个主题谈一谈自己个人的看法，旨在探讨我国基本卫生国情特点，认识加快我国医疗卫生产业发展的机遇和可能性，分析在医疗卫生领域中政府与市场的不同作用和相互补充作用，最后谈一下卫生发展目标，即"实现全体人口基本公共卫生服务均等化"。
　　我的基本看法是，成功的卫生改革可以使我们以世界上比例极小的公共卫生支出，让十几亿中国人民享有更健康的身体，更具生产率的生产力，更延长的生活寿命，更幸福的生命力。
　　一、基本卫生国情
　　首先我从国际比较的方式分析一下我国的基本卫生国情及其特点，从而了解它与我国卫生发展与改革的相互关系及其基本发展背景。
　　什么是中国基本卫生国情呢？我认为有这么五个特点是必须加以考虑的。
　　第一个特点我国是用世界上极其有限的卫生资源来解决世界上1/5人口的医疗保健问题，必须实行"低水平、广覆盖、高效率"的方针。根据世界银行《1993年世界发展报告：投资于健康》统计，1990年全世界卫生总支出是1.7万亿美元，约占世界经济总量的8%。其中政府支出为1万亿美元以上，占卫生总支出的60%。发达国家卫生总支出占世界卫生总支出的87%。中国医疗卫生总支出为130亿美元，我认为这个数估计的还比较高，按照汇率计算只是占全世界总卫生开支比重的0.76%，就是不到1%（见表1）。如果按照实际购买力平价计算（PPP方法计算），占世界总卫生支出比重的3%。无论按哪一种方法估计都反映了我国卫生国情的一个基本矛盾，即我们用世界大约1-3%的公共卫生资源，要解决世界上22%的人口，即12.5亿人口的这样一个庞大人口规模的医疗卫生健康问题。这是世界上从来没有的问题，或说是最艰难的问题，这并不亚于我国用世界上7%耕地来解决世界上22%人口的吃饭问题，而且又是一个带有根本性的长期性的制约矛盾。它就决定了中国的卫生发展特点和发达国家不同，它们占了世界87%的卫生支出资源，是"高卫生水平、高投入、高消费"的模式，高的人口预期寿命，目前男性为74岁，女性为81岁， 它们的模式中国就很难照搬了，我们必须找到一种与中国国情相适应的卫生发展模式。这就有赖于中国卫生界的创新，我们把它称之为一种 "低卫生水平、低投入、适度消费、公平服务"的模式，相对高的人口预期寿命，目前男性为68岁，女性为71岁，高于世界平均水平（男性为65岁，女性为69岁）。这决定了我们不可能也不能够"包打天下"，为所有的人都提供那么好的高水平的卫生医疗服务，这不大可能，也办不到。所以必须在公平与效率方面作出选择，而且这些选择必须根据经济学上的一个重要原理--机会成本。为所有的人提供最基本的公共服务，既公平又效率，使我们在较低人均收入条件下，达到较高的人口预期寿命水平。
　　第二个特点就是我国的人均医疗卫生支出水平低于世界人均水平，必须建立多元化的筹资渠道，以私人、社会支出为主。根据1993年世界银行的报告，中国1990年人均医疗卫生支出只有11美元，按汇率计算这相当于世界人均水平的3.4%（见表1）。即便我们按PPP计算的话，也不会超过10%。根据OECD经济学家Angus Maddison按PPP计算，1995年中国人均GDP已经相当于世界人均水平的一半，也就是说我们的人均卫生支出要大大低于我们的人均GDP在世界的相对水平。这表明，随着人均收入水平的不断提高，中国人均卫生支出必然会大幅度增长，而且是高的增长弹性。这就决定了我国卫生支出结构"以公共支出为主"向着"以私人支出、社会支出为主"的方向转变，不仅要增加私人支出，而且还要增加社会支出，这将有赖于我们现在即将建立的社会保障制度，尤其是医疗保险制度。而医疗保险制度又包括两个方面，一个是基本医疗保险，这是强迫性的，几乎所有人都要付费，都要掏钱；第二个是商业性的医疗保险。那么我们就看到，随着人均收入水平的提高，中国将会出现世界上一个巨大的、潜在的、可以被实现的卫生市场。这个市场包括医疗市场、药品市场、医疗保险市场与卫生健康相关的市场，如营养品、保健用具等。这是一个前所未有的机遇，也是我们的基本国情，诸如人口众多，人均收入水平上升，人均卫生消费需求增长，以及建立社会保障制度、人口老龄化与城市化进程密切相关的。这是大国优势，需要我们认清国情，充分发挥这一潜在优势。从扩大内需的角度，也可以认为是未来中国发展服务业的一个最重要方向。
　　第三个特点就是中国各类与健康相关的服务设施覆盖率与发达国家有明显的差距，必须向全体人民提供公共卫生设施。一是获得卫生设施的人口覆盖率，主要指排泄物的处理设施，和建筑物有关系。根据世界银行的计算，1996年低收入国家为30%，中国只有21%，我认为这个数有点低估计了，但是我们还是低于低收入国家覆盖率水平，它主要与建筑物有关系，有没有便池等，世行可能根据这个定义计算出来的。二是可获得洁净水的覆盖率比较高，中国是90%，低收入国家是71%，但是联合国另外一个组织提供的数字是67%，不管哪种数据都不能保证全部人口获得这个服务，这是客观的。卫生部提供的数字，1991年全国农村饮用自来水人口占农村人口仅为32.8%，1998年上升为50.4%，这表明全国还有4.33亿农村人口尚未饮用自来水。三是获得医疗服务的人口比例，我国是92%，也就是还有8%的人口没有获得医疗服务。这8%是什么概念呢？接近一亿人口。也就是相对数是低的，但绝对数相当于一个人口大国。因此它就决定了我们的公共卫生政策和相关的政策要着重解决这些公共服务设施还没有被覆盖到的地区和人口，既包括卫生设施，也包括医疗服务设施，还包括水利设施、清洁水供应设施以及和健康相关的其它设施等。这就涉及到政府的基本职能和重要任务是保护生态环境，保护水源，为农村提供安全、干净的饮用水等等。
　　第四个特点就是存在明显的公共卫生资源分配和服务水平的城乡差距，卫生工作和投资重点必须是农村。它是和我们的基本国情相关的，这个差距在公共卫生资源（如政府卫生支出、医院床位数和护士数等）分布上尤为明显，我国城乡人口比例是"三七开"，即70%的农村人口，30%的城市人口，但从公共卫生资源看正好倒了过来，是"六四开"，即城市占了60%以上，农村占了不到40%。1998年全国城市每千人口床位数为3.52张，而每千农业人口卫生院床位数只有0.81张。根据世界银行报告（1997），1993年中国城市人均卫生支出（公共和私人）是乡村人均支出的4倍。医疗保险覆盖率城市为50%，农村由1978年的85%下降到10%。而公费医疗和劳保医疗只覆盖了总人口的15%，但却占用了2/3的公共卫生开支。大约7亿农民必须自己为所有医疗服务付费。没有医疗保险，小病拖大，有病不治，因病致贫。 根据卫生部提供的监测资料，农村的新生儿死亡率、婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率都大大高于城市水平（见表2），农村孕产妇死亡率也大大高于城市水平（见表2）。毛泽东同志当年批评卫生部是"城市老爷卫生部"。实际上这一问题没有根本解决。毛泽东的作法是把城里的医生赶到乡下去，利用的是政治手段。现在要利用经济手段，特别调整财政支出结构和卫生支出结构。这就决定了中国卫生工作的基本方向和投资重点，特别是公共卫生服务的重点应当是占全国总人口70%的农村人口。这对解决城乡之间的差距具有重要的作用。
　　第五个特点就是存在明显的公共卫生资源分配和服务水平的地区差距，必须向贫困地区"雪中送炭"。这反映在公共卫生资源和它的产出效果的分布不平衡性。这包括千人口医生数、床位数、床位使用率、法定的传染病报告数、婴儿死亡率、人口预期寿命、农村饮用自来水覆盖率等指标都有明显地区差距、民族差异。例如1998年北京和上海每千人口医院床位数分别为6.10张和5.23张，贵州为1.54张，北京和上海每千人口医生数分别为4.72人和3.85人，贵州为1.25人；北京和上海农村饮用自来水覆盖率已达97.8%和99.8%，但是西藏只有11.9%，甘肃为28.9%，安徽、江西、四川、贵州、宁夏均在40%以下(见表3)。卫生部对全国农村114个贫困县卫生保健调查显示，贫困地区重点妇女病患病率明显高于全国平均水平，在3-5.4倍之间，儿童健康检查率只有14.4%，四苗计划免疫覆盖率在26-99%之间，孕产妇死亡率、婴儿死亡率明显高于全国平均水平。 这也决定了中国卫生政策的首要目标就是要解决全体人口的基本公共卫生服务的均等化，使人人享有初等的、基本的卫生保健服务。它的一个核心思想就是中央政府及卫生部要为贫困地区和贫困人口"雪中送炭"，少做或不做"锦上添花"的事情，私人医疗、私人保健等应当让市场机制发挥作用，发达地区的公共卫生服务等应当让地方政府发挥作用。
　　以上概括了中国卫生国情的五个特点，对于中国卫生发展和改革既提出了严峻的挑战，也提供了难得的机遇，既是不容忽视的约束条件，也是特有的大国优势，是我们大力发展医疗卫生健康产业，加速卫生体制改革的国情背景。
　　二、大力发展医疗卫生健康产业
　　积极扩大国内需求，这是加快我国卫生产业发展、满足12.5亿人口公共卫生服务和私人医疗保健需求的宏观经济背景。众所周知，从去年开始，中央决定积极扩大内需，这是中国应对亚洲金融危机以及促进中国持续高速发展的重要战略举措。那么我们就要着重讨论一下，中央这个重大战略举措和卫生产业的发展是什么关系。我们的结论是为医疗卫生健康产业的加速发展提供了难得的历史机遇。
　　卫生产业既是目前中国最重要的公共投资和私人投资领域之一，也是最重要的公共消费、私人消费领域之一，应作为"十五"计划扩大内需的重大发展领域之一。根据卫生部的数据，1996年全国卫生总经费支出将近2854亿元，占GDP比重为4.20%（见表4），高于全国教育总支出（1997年为2530亿元），成为服务业中最大产业之一。而且这一部分支出并没有计算其他几方面的市场，包括保险市场和相关产业市场。从卫生总费用构成看，政府支出比重1996年仅占16.1%，社会卫生支出比重占16.1%；居民卫生支出比重由1990年的37.1%上升为1996年的54.4%，人均卫生费用支出253元，占人均消费水平比重的8.2%。中国未来的经济增长，它的驱动力在哪里呢？在八十年代和九十年代中国经济增长是工业主导，工业的高增长作出了最大的贡献，但是到目前为止制造业已经出现了供大于求格局。未来中国的GDP增长主要靠什么呢？我们设想可能工业的增长率有所下降，如1994年工业附加值增长高达18.9%，1998年回落不到10%，今后几年可能在10%左右，能不能进一步促进服务业的迅速发展，以便使得中国经济能够保持比较高的增长。对于第三产业的发展，原来我首推教育产业发展，现在发现实际上医疗卫生健康产业也是最大的产业之一。这几年卫生支出费增长率（有一部分是不合理的费用支出增长）大大高于GDP增长率，今后可以预期，它将对中国未来的GDP增长作出重要的贡献。因此我们就得出结论，它既是最大的投资领域之一，又是最大的消费领域之一。这样就把中央提出的积极扩大内需的方针和卫生产业的发展有机的结合，而且是相互促动的结果，也就是说卫生产业的发展会有助于扩大内需，而扩大内需又有助于促进和推动卫生产业的发展。
　　加快医疗卫生健康产业发展首要着重研究一下医疗卫生健康产业的市场及需求前景。就是我前面所说的四类市场。一是医疗市场，现在在北京和上海有这么多的外国人，相当多的高收入人群，客观上存在私人医疗和保健消费需求这种特殊的市场。还有面向广大群众的非基本医疗的大市场以及多样化的医疗服务需求市场。我们清楚吗？不大清楚。我们怎么来适应这个市场，扩大这个市场。二是药品市场。三是随着医疗保险制度的推行，形成医疗保险市场，这是非常之大的一个市场。四是相关的市场，与个人健康、生殖健康，与提高其他的健康服务等相关的一些市场。这就需要研究如何使这种消费大众化，如何使这种消费产生出高增长弹性，如何扩大现有市场的，如何开发潜在的市场，如何创造新的市场。很多需求是创造出来的，特别是新技术的重大发明和突破，例如电子邮件、因特网，现在创造出来了，形成新的市场。卫生部的同志不能总是站在供给方（主要是医院和机构）来考虑问题，要换个角度，站在需求方，要研究一下市场需求，分析市场需求是谁在需求，让供给方来主动适应市场需求。这样就把发展作为一个最重要的、首要的位置，把市场作为一个重心来讨论和研究。也就是说，我们要充分利用扩大内需的发展机遇，充分利用现在推出社会保障制度的改革机遇，也要充分利用吸引外资的开放机遇，大力发展医疗卫生健康产业。
　　政府和市场在医疗卫生方面的不同作用和相互作用
　　1．正确认识在市场经济转型过程中国家干预的变化和内容。
　　我们所讨论的关键性问题，不是要不要国家或政府干预，而是干预什么？如何干预？怎样干预？表5给出了在不同时期的计划经济、市场经济转型和市场经济条件的国家干预的不同特征。

表5 不同经济类型的国家干预内容比较

干预内容	计划经济	市场经济转型	市场经济
干预范围	过大	缩小	适度
干预手段	计划与行政手段为主	转变	经济与法律手段为主
			辅之行政手段
干预目的	国有企业垄断市场	公平、公正市场	公平、公正市场
干预约束	受长官意志制约	受制度约束	受制度约束
干预与市场	排斥市场	对市场友善	结合
干预与信息	缺乏透明度	增加透明度	公开信息

　　资料来源：引自王绍光、胡鞍钢著：《中国国家能力报告》，辽宁人民出版社，1993年，第160页。
　　表5的分析框架就是先讨论计划经济是什么模式，市场经济是什么模式，我们再来研究它的过渡期、转型期是什么特征。大体分为干预的范围、干预的手段、干预的目的、干预的约束条件，国家干预与市场机制，国家干预与信息提供等等。我们正处在转型期，既不是原来的计划经济进期，也不是发达的市场经济时期，属于过渡期。
　　在市场经济转型过程中的政府作用和干预内容需要重新界定。第一，国家干预范围应缩小，政府职能应当转变。政府的主要职能集中在宏观管理作用上，而将微观经济决策权还给经济活动主体棗企业和个人。政府将从生产领域转向收入分配领域，从经济事务领域转向以社会发展领域，从对自然资源的开发转向对劳动力资源的开发，从对厂房、设备的物质资本投资转向对人力资本投资，从对生产性投资转向对基础性设施投资，包括基础设施，建立基本法律，维护经济秩序，保护产权和知识产权，强化合同制，保证公平交易。第二，国家干预手段要转变。从计划手段、行政手段为主，向经济手段、法律手段为主过渡，从直接控制为主，向间接控制为主过渡。第三，要置于国际竞争和国内竞争的制约下，为经济活动主体创造公平、公正、公开竞争的经济环境和法律秩序。提倡鼓励竞争，打破垄断；鼓励市场开放，纠正价格体系扭曲；保护消费者权益，打击假冒伪劣；保护弱势集团，消除贫困人口。第四，国家干预受制度约束，而不受任意的官方的价值判断制约和干扰，即国家干预经济活动必须要有法律依据，国家干预本身是接受法律监督和法律制约的。第五，要提高国家干预的有效性。无所不管的国家干预既不是有效的制度，也不是良好的制度。国家干预本身对市场发展是“友善”的，有利于促进统一市场的建立和健全。第六，要提高国家干预信息透明度。缺乏信息透明度，“黑箱作业”，常常是政府过度干预或官员腐败的根源之一；反之，增加信息透明度，“白箱作业”使人民广泛参与，强化舆论监督和人民监督，则会有效地防止和抑制腐败。总之，在市场经济转型中，国家的干预是必要的，但是这种干预是有条件的，而不是无条件或者是无限制的。
　　2．正确划分卫生领域的公共物品和私人物品。
　　这是确定政府干预的范围和内容，以及利用市场机制的经济学基础。我们不能笼统地说医疗卫生健康领域都是属于公共物品，由政府全部包下来；但也不能不加分析地认为都属于私人物品，完全由市场机制调节。实际上这一领域具有众多的物品和多样化的服务需求，既有纯的公共物品，也有纯的私人物品，还有相当多的混合物品，因而我们必须小心谨慎、合理划分这一领域中不同物品和服务的属性。

 

　　图1的横坐标表示物品的排他性程度由弱到强，纵坐标表示物品的使用边际成本由低到高。我们讨论四种情况：一种我们称之为纯的公共物品，公共物品是指非竞争性和非排他性物品。非竞争性是指一个使用者对该物品的消费并不减少它对其他使用者的供应；非排他性是指使用者不能被排斥对该物品的消费之外。像基本公共卫生就属于这种类型，它必须由政府来提供。第二种就属于纯的私人物品，是指具有竞争性和排他性的物品，比如私人保健，它由市场来提供，有较强的排他性。第三种是排他性比较小，但是使用边际成本比较高的，有点混合型的物品，我们称之为“拥挤现象”，有“拥挤现象”就要收费，就有一个使用者付费的原则。比如医院的医疗服务是一个典型的“拥挤现象”，就要收费，不仅要收费，还要按成本收费，还要根据不同的医疗服务质量（反映了医生的不同人力资本）应收取不同的服务费。第四种情况就是属于使用边际成本比较低，但是排他性较强的物品，如防疫、防灾，这需要政府提供。
　　3．政府在卫生领域中应当提供的公共产品和公共服务
　　政府在许多领域的作用分为两类：一是解决市场失灵的问题，如提供纯的公共物品，解决外部效应，规范垄断企业，克服不完整或不对称问题，协调私人活动；二是促进社会公平，如保护穷人，消除疾病，提供社会保险等。 就卫生领域而言，我认为政府应在如下方面发挥重要作用：
　　第一，公共卫生计划，防疫特别是灾后的防疫。所谓公共卫生计划是解决全部人口或部分人口的健康问题。其目的在于防止疾病或伤残，提供有关自我治疗与求诊的重要信息。包括防疫，大规模防治传染病，普通性的疾病检查，改善健康与营养的指导等。
　　第二，重大疾病的控制，因为中国基本上完成了第一次卫生革命，又面对第二次卫生革命棗重大的非传染病疾病，特别在中国的国情条件下如果能够有效的研究和控制，它具有很大的效益。因为它的规模效益、外溢效益是十分明显的。
　　第三，母婴保健。目前农村孕妇住院分娩只有20.45%，合格新法接生率的66%，1/4的农村妇女没有产前检查，直接造成孕产妇死亡率、新生儿破伤风率。国际和国内经验表明，提高对母婴保健服务是降低婴儿死亡率、新生儿破伤风率、孕产妇死亡率的主要措施。政府卫生支出应对这些贫困人口孕妇予以直接补助，实行低付费或免费服务。
　　第四，计划生育服务，应对贫困人口和少数民族人口实行免费服务，由政府财政补贴。
　　　　第五，基本临床服务，政府直接补贴对城乡贫困人口的临床服务支出。所谓基本临床服务包括围产及分娩保健；计划生育服务；病儿管理；结核病治疗；性传播疾病病人的管理；小伤、小病等有限保健（World Bank, 1993）。上述干预措施都具有较高的成本效益，大部分针对低收入人群普遍存在的卫生问题，可以由社区卫生站或区级卫生院来提供这些基本临床服务，政府和社区提供必要的投入，例如药品、器材、设备、设施、用房以及训练有素的人员，包括管理配置医生与护士。改变目前卫生资源配置的倒三角与对卫生服务需求正三角之间的矛盾（见图2）。

        资源来源：宋文舸、吴明等：“中国卫生改革与发展的现状和问题”，1999年4月。
　　第六，医学上的研究与开发（R&D）的投入。OECD高收入国家卫生支出的3-4%投向R&D领域，而包括中国在内的发展中国家仅为0.5-1%。OECD国家R&D经费支出在研究方面是以公营部门为主，在产品开发方面则为私营部门为主，两者资金分配大致相等。中国应扩大国家卫生R&D专项基金支出，要确定优先资助领域，有效的支出；世界卫生组织（1996）曾建议中国应加强四个方面的研究和开发：控制重大疾病为重点的应用性研究；针对传染病（如艾滋病等）的生物医学研究和新药开发，获得更有效的疫苗、药品和诊断方法；对非传染病和流行病、预防和临床研究；卫生政策和体制改革研究。这些新的知识对提高12.5亿人口的健康，控制费用增长，扩大服务的可及性具有重要作用；
　　第七，公共卫生健康保健营养知识与信息的传播。政府最重要的职能、最有效率地提供公共物品是传播和普及人类积累的这些知识。今年世界银行的《世界发展报告》的标题就是“以知识促进发展”，那么我们同样可以提出中国面向21世纪的卫生发展战略就是“以知识促进健康”，即有效地利用人类已经创造和提供的知识及其现代化科学技术手段来促进我国的公共卫生、医疗保健事业的发展。这主要是充分利用现代媒介、电视广播、有线电视、因特网，这给发展中国家提供了空前的、使用低成本的传播知识和交流知识的现代手段。我们作为后发国家，应当有效地使用“后发优势”。因此应当把传播知识作为一个最重要的公共物品，提供给12亿人民。世界上任何国家都没有我们这样的规模效率。这不仅是公平的，而且是效率的，预防疾病、普及和增加人民卫生健康知识这本身就比治疗疾病要有效益。
　　第八，大力开发人力资源。主要是培养那些满足农村基本卫生服务的、实用型的专业人才，可能文化程度不一定是研究生毕业，也许是本科毕业、或中专毕业。这个人力资源的开发对促进农村卫生事业是至关重要的。此外，就是要进行对现有的公共机构、医疗机构的管理人才，强化人力资本的投入。因为大部分医院的院长主要是以医生为背景，但是如果适应新的市场经济，适应一种商业化运作方式，就必须要具备起码的公共管理、或商业管理的知识，强化他们的短期的培训，而且效益是非常之高的。另外就是要使目前的公共医疗管理机构公务员能够有效地培训和竞争上岗等，与机构改革相适应。因此，应把人力资源开发、人才培训作为各级政府卫生主管部门的重要任务。
　　第九，为全体人口提供安全用水设施和基本卫生设施。
　　第十，为居民健康改善创造一些必要的外部环境和条件。这包括持续的经济增长，人均收入增长，消除贫困，改善膳食结构，控制环境污染等。还包括与卫生健康相关的其它部门和政府的政策，如法律制度完善和实施，控制烟草、酒类生产和出售，打击吸毒、贩毒等。　　政府在提供医疗卫生服务方面发挥中心作用，但并不表明政府必须是基础服务的唯一提供者或提供者之一。政府对于这些服务提供融资、调控、管理还必须建立在市场、公众社会（特别是患者）的基础之上。加快政府卫生管理部门职能转变，是主动适应市场经济、促进医疗卫生健康产业发展的关键。
　　首先是政府由办医院、管医院转向政府办大卫生、办公共卫生，由管医院变成管市场。第二由原来是医院、医生（供给方）的利益代表者转向12亿人民、患者（需求方）的利益代表者。在计划经济时期，是“生产者主权论”，政府都是保护生产者和提供者的。但是在市场经济过程中，应该实行“消费者主权论”，政府主要是保护消费者，特别是患者。因为医生和患者之间信息不对称，医疗市场本身信息不完全，它将导致过渡的或提供诱导性的需求，从而产生低效率（World Bank, 1997）。这就决定了政府必须要保护患者，但是这并不是要排斥医生和医院，他们还要向政府反映他们的利益和正当要求，例如医疗服务费价格太低，人力资本投资回报太低，解决这些问题就要放松管制，纠正劳动力和服务价格扭曲，政府转向直接补助低收入患者。从现实情况来看，卫生部主要是代表供方的利益，这需要一个比较大的转变。只有扩大了卫生医疗市场需求，满足了患者的利益才能为供给方提供更大的空间和更多的利益。这是“患者优先、兼顾供方”的准则。第三个转变是从原来的直接干预、直接管理医院和机构的功能转向为全社会和社区服务功能、提供信息功能，提供知识和法律等服务的功能。第四，从原来限制竞争、保护垄断转向鼓励竞争，包括鼓励买方的竞争、供给方的竞争。这些作法都有助于我们在卫生领域中加快实现政府角色的转变。由于时间关系，关于开放市场、引入竞争机制不谈了，关于卫生体制改革也不谈了。
　　四、为全体人口提供基本公共卫生服务
　　卫生政策实质是一项公共政策，在中国不仅涉及到部分人口（指患者），而且涉及到12.5亿人口（指健康状况）。在有限的公共卫生支出条件下，公共政策的目标是什么呢？我认为，制定有效的公共政策和改革卫生体制的目的就是同时提高效率、改善公平。关于公平和效率之间的关系，经典的经济学教科书告诉我们，这是两难选择，不可兼得。我认为，公平与效率并不一定是矛盾的。通常某项公共政策或制度改革前后，对效率与公平的影响有四种不同结果（见图3）；一是对两者都产生负面影响，这是最坏的情形；二是对两者都产生正面影响，这是最好的情形；三是效率提高，而公平性下降；四是效率降低，而公平性提高。后两种情形属于效率与公平之间的相互交替（trade-off）。这表明，效率与公平之间并不一定就必然冲突，有效的公共政策既可以提高效率，也可以改善公平。众所周知，对公共卫生投资，对穷人患者补贴不仅是公平的而且也是效率高的。因为对穷人的健康投资社会效益高于私人效益，它可以显著降低全社会的婴儿死亡率，提高全社会的人口预期寿命；反过来讲对富人的健康补贴（我们现在的问题是收入越高的人反而暗补或明补额就越高）的私人收益高于社会收益。我们的改革方案有多种选择，为什么不可以充分利用有限的公共卫生支出同时达到提高效率和改善公平这两个目的呢？旨为全体人口提供基本公共服务的公共卫生政策，就可以而且也能够同时实现这双重目标。

　

　    引自：Alexander Perker,1999.
　　要不断缩小各地区之间人口的基本公共卫生服务的相对差距。基本思想就是要实现全体人口基本公共卫生服务的均等化。核心思想就是要制定基本公共卫生服务的最低标准，既包括投入标准，也包括产出标准。到2001年应使每个贫困人口达到150元卫生服务补助，若按4000万贫困人口数据计算，应筹集资金约20亿元。
　　第一，中央政府的职责（包括财政部、计委、卫生部）主要是“雪中送炭”，为贫困地区、少数民族地区提供基本公共卫生服务，以便达到全国最低标准，使“人人享有初级卫生保健”。少做或不做对大城市和发达地区“锦上添花”的事情，更不必为富人或高收入阶层提供变相补贴。其政策目标是满足贫困地区居民的基本医疗卫生保健服务，降低婴儿死亡率和孕产妇死亡率，提高贫困人口健康水平，减少劳动力的损失。具体目标是：基本医疗：年人均门诊3次，住院0.5床日；计划免疫接种：7岁以下儿童共接种13次；围产期保健：产前检查4次，分娩、产后访视3次。 对贫困人口和少数民族人口的两项实行全额免费服务，对前一项服务适当补助。
　　第二，要尽快建立规范的财政转移支付制度，加大转移支付力度。要根据基数法来确定的财政转移支付，要把人口的基本公共卫生支出作为一个重要因素进入这个计算公式中，从而不仅加大财政转移支付的力度，而且通过规范的方式加大这一方面的财政支出。
　　第三，建议中央财政设立欠发达地区，包括少数民族地区的基本公共卫生服务专项基金。就像1995年、1996年设立欠发达地区基本教育援助基金一样，利用这个专项来“雪中送炭”。其资金来源可以利用提高烟酒消费税税率，使其该行业利润率接近全社会平均利润率，将其增收部门直接用于该项基金。
　　第四，要争取更多的国际合作、国际援助和国际金融组织的软、硬贷款，优先用于欠发达地区公共卫生开支。
　　第五，中央增加扶贫资金（1998年仅中央安排的农村扶贫金达183亿元）中应有一定比例专用于卫生扶贫支出，加大对贫困人口的公共卫生的项目（为贫困人口普遍受益）支出，直接为贫困人口的基本卫生提供补贴。
　　第六，逐步取消政府对供方（指医疗机构）财政性补贴，转向对需方（低收入人口患者）补贴，由提供服务转向购买服务。由于近年来城市随着下岗人员增加，贫困问题变得突出，应有针对性地援助和资助贫困患者。以往政府有限的公共卫生支出配置有利于医院机构，引起低效率和浪费。最近财政部社会保障司提出国家对平价或低价医院给予经营亏损补助，解决贫困人群的最基本医疗服务，对普通医院只给予专项补助，重点用于改善医院环境和条件、医学研究、人才培养等项目，不再给经常性的补助，也不再对一般医疗服务补助。我认为这符合政府在发展卫生中提供公共产品和服务的职能，即从财力上支持公共卫生、基本医疗服务、R&D支出、人才培养等具有外溢效应的项目。
　　从长远来看，上述筹资政策将为全体人口提供基本卫生服务产生较高的回报，不仅可以有效地使用公共卫生支出，提高效益，而且可以明显地改善贫困地区的卫生设施状况，尤其是改善了贫困人口的健康状况，提高他们的劳动生产率和收入水平。
　　最后提两个建议。第一个建议在卫生系统成立一个跨部门的专家小组，专职研究卫生发展的基本方向和相关的产业、相关的政策，作为第三者提出一个报告。可以吸收不同领域的专家，不同部门的专家，比如计委、财政部还有其他的相关部门，借助不同领域的专家知识，吸收不同部门的信息和意见，形成一个对中央提出重大建议报告。第二个建议是向世界银行、世界卫生组织和UNDP申请资助。能否像1993年世界银行报告一样，作一个专题的《中国卫生发展报告》，组织中国和国际上的专家就中国卫生改革的基本方向、借鉴国际经验提出一些积极建议报告。

表1 全世界医疗卫生开支分布（1990年）

按人口统计学 划分的地区	占世界人口的百分比	医疗卫生总开支（10亿美元）	医疗卫生开支占世界总额的百分比改革与对外开放	公共部门医疗卫生开支占地区总额的百分比	用于医疗卫生GNP百分比	人均医疗卫生的开支（美元）	人均支出比例（SSA=1）
已建立市场经济国家	15	1483	87	60	9.2	1860	78.9
欧洲前社会主义国家	7	49	3	71	3.6	142	6.0
拉丁美洲	8	47	3	60	4.0	105	4.5
中东伊斯兰教地区	10	39	2	58	4.1	77	3.3
亚洲其它地区及岛屿	13	42	2	39	4.5	61	2.6
印度	16	18	1	22	6.0	21	0.9
中国	22	13	1	59	3.5	11	0.5
撒哈拉以南非洲	10	12	1	55	4.5	24	1.0
人口统计意义上的发展中国家	78	170	10	50	4.7	41	1.7
全世界	100	1702	100	60	8.0	329	13.7

　　注：SSA是撒哈拉以南非洲。
　　资料来源：世界银行：《1993年世界发展报告：投资于健康》，牛津大学出版社。

表2 城市、农村新生儿、婴儿、5岁以儿童、孕产妇死亡率

	1991年	1992年	1993年	1994年	1995年	1997年
新生儿死亡率（‰）
全国	33.1	32.5	31.2	28.5	27.3	NA
城市	50.2	46.7	43.6	39.9	36.4	33.1
农村	61	57.4	53.1	49.6	44.5	42.3
婴儿死亡率（‰）
全国	12.5	13.9	12.9	12.2	10.6	NA
城市	17.3	18.4	15.9	15.5	14.2	13.1
农村	20.9	20.7	18.3	18	16.4	15.5
5岁以儿童死亡率（‰）
全国	37.9	36.8	35.4	32.3	31.1	NA
城市	58	53.2	50	45.6	41.6	37.7
农村	71.1	65.6	61.1	56.9	51.1	48.5
孕产妇死亡率（1/10万）
全国	80	76.5	67.3	64.8	61.9	63.6
城市	46.3	42.7	38.5	44.1	39.2	38.3
农村	100	97.9	85.1	77.5	76	80.4

 
　　资料来源：卫生部：《1998中国卫生统计提要》，1999年，第100-101页。

表3 各地区主要卫生指标

地区	千人口医院卫生院床位数(张，1998)	千人口医生数(人，1998)	人口预期寿命(岁，1990)	改水受益人口占农村人口比重(%，1998)	饮用自来水人口占农村人口比重(%，1998)
北　京	6.10	4.72	73.6	99.8	97.8
天　津	4.30	3.46	72.7	100.0	84.0
河　北	2.21	1.59	71.8	94.2	68.2
山　西	3.33	2.30	69.6	87.2	71.1
内蒙古	2.71	2.27	66.9	81.9	28.9
辽　宁	4.31	2.41	70.8	96.9	41.7
吉　林	3.33	2.26	68.4	94.5	31.5
黑龙江	3.12	2.09	68.2	94.9	44.4
上　海	5.23	3.85	75.2	100.0	99.8
江　苏	2.28	1.67	72.2	91.4	68.0
浙　江	2.33	1.58	72.4	96.4	79.0
安　徽	1.86	1.10	69.8	94.2	32.9
福　建	2.51	1.29	70.2	96.9	66.8
江　西	2.05	1.29	66.7	97.4	33.9
山　东	2.21	1.50	71.2	97.9	52.9
河　南	1.92	1.14	70.2	96.9	46.1
湖　北	2.21	1.72	67.5	90.0	50.1
湖　南	2.07	1.44	67.3	93.8	40.0
广　东	2.07	1.48	73.0	96.9	67.5
广　西	1.76	1.30	69.2	87.4	44.9
海　南	2.82	1.72	72.2	98.4	44.2
四　川	2.05	1.53	67.1	88.0	35.3
贵　州	1.54	1.25	65.1	62.1	37.7
云　南	2.18	1.48	63.9	71.7	47.2
西　藏	2.57	2.07	59.8	18.5	11.9
陕　西	2.60	1.80	68.4	84.4	50.1
甘　肃	2.23	1.54	67.6	62.7	28.9
青　海	3.49	2.07	61.8	62.2	49.6
宁　夏	2.43	1.96	68.3	90.4	32.0
新　疆	3.84	2.49	65.0	80.2	74.2
全　国	2.40	1.65	70.5	90.6	50.4

　　资料来源：引自卫生部：《1998中国卫生统计提要》，1999年；人口预期寿命引自UNDP，《中国：人类发展报告》，1997年，第112页。

表4 中国卫生经费及支出结构

	1980年	1990年	1995年	1996年
卫生总费用（亿元）	132.0	743.0	2257.8	2853.5
占GDP比重（%）	2.92	4.01	3.86	4.20
占卫生费用比重（%）
政府卫生支出	36.4	25.0	17.0	16.1
社会卫生支出	40.4	37.9	32.7	29.5
居民卫生支出	23.2	37.1	50.3	54.4
人均卫生费用（元）	13.4	65.6	190.6	253.1
占人均消费水平（%）	5.7	8.2	8.2	8.6

　　资料来源：摘自有关年份《中国卫生年鉴》，《1990-1996年全国卫生总费用测算结果》，引自卫生部办公厅资料，1999年2月。